Bảo hiểm y tế 'đau đầu' đối phó bội chi

Việc mổ mắt miễn phí “bùng nổ” tại BV Mắt Cao Nguyên chỉ nhằm vào các kỹ thuật thuộc phạm vi chi trả BHYT

“Báo động đỏ” bội chi Quỹ BHYT

Mới đây, ông Lê Quốc Khánh, Phó giám đốc BHXH tỉnh Gia Lai đã xác nhận tình trạng “báo động đỏ” vượt dự toán năm 2019 đối với BV Mắt Cao Nguyên và BV Mắt Quốc tế Sài Gòn - Gia Lai. Mới 6 tháng đầu năm nay, BV Mắt Quốc tế Sài Gòn - Gia Lai đã đề nghị BHXH tỉnh thanh toán tới 14,2 tỷ đồng (dự toán 17 tỷ đồng) và BV Mắt Cao Nguyên đề nghị thanh toán tới 24,2 tỷ đồng (dự toán chỉ 18 tỷ đồng). Tình trạng vượt dự toán cả năm tại hai bệnh viện mắt này khiến địa phương lâm cảnh bội chi BHYT.

Cụ thể, từ ngày 11-19/3/2019, BV Mắt Cao Nguyên tổ chức hoạt động khám chữa bệnh (KCB) nhân đạo tại huyện K’Bang, một huyện miền núi phía Đông Bắc tỉnh Gia Lai, thu hút hơn 1.600 lượt người đến KCB nhân đạo liên quan đến các bệnh lý về mắt. BV Mắt Cao Nguyên còn mời bệnh nhân về BV ở TP Pleiku để tiếp tục điều trị miễn phí, có cả xe đưa đón khiến số lượt KCB tăng chóng mặt. Theo nhiều người dân ở huyện K’Bang thông tin, đó là khi đến BV Mắt Cao Nguyên điều trị miễn phí theo giới thiệu của BV, họ đã được phía BV yêu cầu “phải có thẻ BHYT và chứng minh thư thì mới được mổ”.

Theo ông N.Đ.H, một bệnh nhân được mổ mắt miễn phí tại đây cho biết, mắt phải của ông thị lực còn 5/10 do bị thương trong thời chiến tranh, còn mắt trái thị lực 3/10 do tuổi già. Tuy nhiên, tại BV Mắt Cao Nguyên, bác sĩ chỉ định mổ luôn cả hai mắt. Còn với ông N.Đ.N (84 tuổi, trú tại K’Bang), một mắt thị lực 10/10, mắt còn lại thị lực 7/10, song vẫn được bác sĩ chỉ định “mổ để cải thiện thị lực” và khi mổ xong thì thị lực của ông còn “lèm nhèm” hơn.

Đáng chú ý, việc mổ mắt miễn phí “bùng nổ” tại BV Mắt Cao Nguyên chỉ nhằm vào các kỹ thuật thuộc phạm vi chi trả BHYT, bất chấp các hệ lụy mà người bệnh phải đón nhận sau phẫu thuật. Điều đó khiến dư luận lo ngại việc các cơ sở y tế tư nhân này chỉ nhắm đến thẻ BHYT, chứ không thực sự hướng đến người bệnh nghèo, khó khăn ở huyện K’Bang qua hoạt động KCB nhân đạo.

Ông Nguyễn Tất Thao, Phó trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT cảnh báo, vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi tại một số địa phương như thu gom bệnh nhân, lập khống hồ sơ, tình trạng mượn thẻ để đi KCB… Điển hình như vụ việc BVĐK Tâm Trí Sài Gòn tổ chức hội thảo khoa học về sức khỏe tại một số thôn, xã của tỉnh Đắk Nông để vận động người dân mang thẻ BHYT về KCB tại BV; hay 2 vụ việc nêu trên.

Giải pháp nào “giữ” quỹ?

Theo thống kê từ Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc, sau giám định, số tiền từ chối chi trả trong năm 2018 là trên 2.268 tỷ đồng và 8 tháng năm 2019, từ chối chi trả 441,3 tỷ đồng. Hệ thống cũng phát hiện, cảnh báo nhiều vấn đề bất thường như: Tỉ lệ phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường; khám bệnh từ 45 lần trở lên, KCB nhiều lần... Đặc biệt, hệ thống thông tin giám định BHYT thực hiện nhiều chuyên đề giám định các lĩnh vực hoặc các dịch vụ có tần suất sai phạm cao (thuốc, chỉ định vào viện, thanh toán giường bệnh ngoại khoa); từ đó gửi cảnh báo cho BHXH các địa phương...

Tuy nhiên, theo ông Đàm Hiếu Trung, Phó giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc, nhiều địa phương vẫn chưa sử dụng hiệu quả các cảnh báo này; đồng thời, đề nghị các địa phương cần tăng cường quản lý dữ liệu danh mục trên hệ thống, nâng cao chất lượng giám định chủ động kết hợp với giám định điện tử...

Ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam cũng cho rằng, hiệu quả cao nhất đạt được trong quản lý quỹ KCB BHYT không chỉ là giảm chi tiêu, mà phải tạo sự thay đổi căn bản về nhận thức của chính cơ sở KCB. Bởi, nếu không có sự thay đổi này, dù cơ quan BHXH thực hiện quyết liệt đến đâu, thậm chí sử dụng cả những giải pháp trực tiếp như “gác” cửa phòng mổ, thì việc kiểm soát quỹ cũng khó đạt được kết quả tốt nhất...

Còn theo ông Thao, để tăng cường quản lý quỹ, Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng yêu cầu BHXH các tỉnh cần tăng cường kiểm tra, giám sát, đổi mới công tác giám định. Bên cạnh đó, phải đi sâu phân tích, đánh giá sự hợp lý của các chỉ định điều trị; tăng cường thêm giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB có đông người bệnh, cơ sở KCB gia tăng đột biến số lượt bệnh nhân và chi phí KCB… từ đó kịp thời phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Được biết, mới đây để kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi Quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, Bộ trưởng Bộ Y tế cũng đã yêu cầu giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở KCB các tuyến có kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác KCB BHYT. Lập bảng kê chi phí KCB của người bệnh đảm bảo tính chính xác, minh bạch và phải có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà người bệnh. Đồng thời, đề nghị Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc T.Ư phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác KCB BHYT; đấu thầu, sử dụng thuốc và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thuộc quyền quản lý.

Uyên Vũ