Bệnh án điện tử và thay đổi trong quy trình khám chữa bệnh

Không còn phải tìm hồ sơ trong kho

Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương triển khai bệnh án điện tử từ tháng 9/2025. Theo BSCKII. Nguyễn Trần Lâm, Phụ trách Phòng Kế hoạch Tổng hợp, thay đổi rõ nhất sau khi triển khai là cách thông tin người bệnh được cập nhật và khai thác.

Thay vì hồ sơ được lưu dưới dạng giấy và phải chuyển qua nhiều khâu, các thông tin về bệnh sử, kết quả xét nghiệm, hình ảnh chẩn đoán, thuốc và quá trình điều trị được số hóa, kết nối trên hệ thống. Bác sĩ tại các khoa có thể tra cứu những dữ liệu cần thiết trong quá trình thăm khám, giảm thời gian tìm kiếm hồ sơ và chờ chuyển giấy tờ giữa các bộ phận.

Với bác sĩ trực tiếp khám chữa bệnh, thay đổi này thể hiện rõ trong những trường hợp người bệnh đã từng điều trị tại bệnh viện.

ThS.BSNT Nguyễn Thị Thanh Minh, Khoa Cấp cứu, cho biết trước khi sử dụng bệnh án điện tử, để tìm lại lịch sử điều trị của người bệnh, bác sĩ phải liên hệ Phòng Kế hoạch Tổng hợp để lấy mã lưu trữ, sau đó tiếp tục tìm hồ sơ tại kho. Hồ sơ dù được sắp xếp theo quy định nhưng số lượng lớn khiến việc tra cứu mất thời gian.

Thông tin điều trị được kết nối, hỗ trợ bác sĩ theo dõi tình trạng người bệnh.

Trong khi đó, với bệnh án điện tử, chỉ cần thông qua mã người bệnh, bác sĩ có thể tiếp cận lịch sử khám chữa bệnh trong nhiều năm trong thời gian ngắn.

“Trước đây, người bệnh thường phải mang theo nhiều giấy tờ, kết quả khám hoặc đơn thuốc cũ. Nếu làm thất lạc, việc khai thác lại thông tin gặp khó khăn, trong khi người bệnh cũng có thể không nhớ chính xác quá trình điều trị trước đó”, bác sĩ Minh cho biết.

Việc có thông tin bệnh sử đầy đủ ngay trên hệ thống giúp bác sĩ có thêm dữ liệu để đánh giá tình trạng hiện tại, theo dõi quá trình điều trị và lựa chọn các chỉ định phù hợp. Với những người bệnh đã nhiều lần đến khám, lợi ích này càng rõ khi bác sĩ không phải phụ thuộc vào việc người bệnh còn lưu giữ được bao nhiêu giấy tờ.

Tại bệnh viện, hệ thống quản lý khám chữa bệnh, xét nghiệm, lưu trữ hình ảnh và bệnh án điện tử được kết nối. Theo BSCKII. Nguyễn Trần Lâm, việc kết nối giúp các khoa tiếp cận thông tin liên quan thuận lợi hơn, hỗ trợ quá trình hội chẩn và phối hợp điều trị.

Dữ liệu được số hóa cũng tạo điều kiện để bệnh viện kiểm tra chất lượng hồ sơ, tổng hợp thông tin phục vụ công tác quản lý, điều hành. Với hoạt động nghiên cứu khoa học, bác sĩ Minh cho rằng bệnh án điện tử cũng thuận lợi hơn cho việc khai thác dữ liệu lịch sử điều trị.

Giảm việc hành chính, tăng thời gian cho chuyên môn

Thay đổi của bệnh án điện tử không chỉ nằm ở việc thay hồ sơ giấy bằng dữ liệu trên máy tính. Một phần công việc trước đây gắn với tìm kiếm, sao chụp và chuyển hồ sơ cũng được rút gọn.

Theo bác sĩ Minh, trước khi triển khai bệnh án điện tử, bác sĩ và nhân viên y tế phải thực hiện nhiều thao tác liên quan đến hồ sơ giấy: tìm bệnh án cũ, tìm kết quả xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, ghi lại những thông tin đã có, chuyển hồ sơ giữa các khoa hoặc viết và chuyển các chỉ định trên giấy.

Khi các thông tin đã được cập nhật trên hệ thống, những thao tác này giảm xuống. Bác sĩ có thể tập trung hơn vào việc khai thác bệnh sử, đánh giá kết quả và trao đổi với người bệnh.

“Tra cứu thông tin trên bệnh án điện tử giúp bác sĩ tiết kiệm được thời gian tra cứu thông tin, từ đó có nhiều thời gian tư vấn cho bệnh nhân và nâng cao chất lượng điều trị”, bác sĩ Minh nói.

Ở góc độ quản lý, BSCKII. Nguyễn Trần Lâm cho biết bệnh viện cũng giảm được một số chi phí liên quan đến in ấn và lưu trữ. Ước tính riêng khoản này giảm gần 300 triệu đồng mỗi năm.

Bệnh án điện tử đánh dấu bước chuyển từ hồ sơ giấy sang dữ liệu số trong khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, việc đánh giá hiệu quả của bệnh án điện tử không chỉ dựa trên phần chi phí tiết kiệm được. Bệnh viện vẫn phải tính đến chi phí đầu tư, duy trì hệ thống và việc tiếp tục điều chỉnh quy trình để hệ thống phù hợp với hoạt động chuyên môn.

Đây cũng là một trong những phần việc được bệnh viện tập trung trong giai đoạn đầu triển khai. Theo ông Lâm, khó khăn lớn nhất không nằm ở việc đưa phần mềm vào sử dụng mà ở việc tổ chức lại cách làm việc của nhiều bộ phận trong khi hoạt động khám chữa bệnh vẫn diễn ra bình thường.

Bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên hỗ trợ phải làm quen với quy trình mới, trong khi phần mềm cần đáp ứng yêu cầu chuyên môn và hạn chế phát sinh thêm thao tác nhập liệu. Bệnh viện đã tổ chức đào tạo về bệnh án điện tử, chữ ký điện tử, đồng thời tiếp nhận phản hồi từ các khoa để điều chỉnh trong quá trình sử dụng.

Bệnh viện cũng xác định trách nhiệm xử lý vấn đề cần được phân định rõ giữa đơn vị chuyên môn, bộ phận công nghệ thông tin và đơn vị cung cấp phần mềm. Những lỗi ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình khám chữa bệnh được ưu tiên xử lý, cùng với đó là việc hướng dẫn và kiểm tra thường xuyên.

Cách tổ chức này có ý nghĩa quan trọng bởi bệnh án điện tử chỉ phát huy hiệu quả khi quy trình trên hệ thống phù hợp với quy trình thực tế. Nếu một thông tin phải nhập nhiều lần hoặc bác sĩ phải thực hiện thêm các bước không cần thiết, thời gian dành cho thao tác trên phần mềm có thể tăng thay vì giảm.

Những phần việc chưa thể số hóa hoàn toàn

Từ thực tế triển khai tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, một số loại giấy tờ vẫn cần người bệnh hoặc người nhà ký trực tiếp. Bác sĩ Minh cho biết các giấy tờ như cam kết phẫu thuật, cam kết sử dụng thuốc hoặc giấy từ chối điều trị hiện chưa thể thay thế hoàn toàn bằng chữ ký điện tử trong quy trình của bệnh viện.

Những tài liệu này chưa được lưu trực tiếp dưới dạng dữ liệu có cấu trúc trên bệnh án điện tử mà phải được lưu dưới dạng tệp hình ảnh đính kèm.

Thông tư 13/2025/TT-BYT của Bộ Y tế đã quy định hồ sơ bệnh án điện tử được lập, cập nhật, ký, lưu trữ, quản lý và khai thác bằng phương tiện điện tử; đồng thời quy định các hình thức ký hoặc xác nhận điện tử của nhân viên y tế, người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.

Với bệnh viện, phần việc còn lại không chỉ là bổ sung tính năng cho phần mềm mà còn là tiếp tục rà soát quy trình, xác định những khâu có thể số hóa hoàn toàn và những khâu vẫn cần hình thức xác nhận trực tiếp.

Sau thời gian đầu vận hành, bệnh án điện tử đã thay đổi một số công việc vốn phụ thuộc nhiều vào hồ sơ giấy tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Bác sĩ có thể tra cứu bệnh sử nhanh hơn, kết quả xét nghiệm và hình ảnh được tiếp cận thuận lợi hơn giữa các bộ phận; việc tìm, chuyển và lưu trữ hồ sơ giấy giảm xuống.

Theo BSCKII. Nguyễn Trần Lâm, bệnh viện vẫn đang tiếp tục hoàn thiện hệ thống và quy trình sử dụng. Với bác sĩ Minh, hiệu quả rõ nhất hiện nay nằm ở việc giảm thời gian tìm kiếm thông tin, qua đó có thêm thời gian dành cho người bệnh.

Quá trình này vì thế vẫn đang được thực hiện theo từng khâu, từ thay đổi cách lưu trữ, tra cứu đến điều chỉnh quy trình làm việc giữa các khoa. Những phần việc chưa thể số hóa hoàn toàn tiếp tục được bệnh viện rà soát trong quá trình vận hành.