Bộ Y tế đề xuất Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh y học gia đình

Các phòng khám bác sĩ gia đình cung cấp đủ thuốc cho người dân trên từng địa bàn. (Ảnh: HOÀNG PHAN)

Bộ Y tế đang lấy ý kiến dự thảo Thông tư quy định thanh toán bảo hiểm y tế đối với khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, tại nhà, từ xa.

Dự thảo Thông tư quy định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, khám bệnh, chữa bệnh từ xa và hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa.

Đăng ký bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh y học gia đình được khám những gì?

Tại dự thảo, Bộ Y tế nêu, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện bởi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bao gồm:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp phép hoạt động theo một trong các hình thức khác theo quy định tại Điều 39 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP ngày 30/12/2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp ban đầu, cấp cơ bản dưới 50 điểm có phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình.

Về điều kiện khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình và người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, dự thảo nêu rõ thực hiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

Về phạm vi khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình bao gồm khám bệnh, chữa bệnh đa khoa, nội khoa; thực hiện các dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình được Sở Y tế tỉnh, thành phố phân bổ số lượng thẻ bảo hiểm y tế ban đầu cá nhân hoặc theo hộ gia đình cho người sinh sống trên địa bàn xã, phường, đặc khu nơi cơ sở đặt địa điểm hoạt động.

Người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình được khám sức khỏe định kỳ miễn phí theo chính sách quy định, khám sàng lọc bệnh tật, quản lý bệnh mạn tính, chăm sóc sức khỏe, lập hồ sơ sức khỏe để quản lý theo vòng đời và được chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chỉ định của bác sĩ điều trị theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và các quy định pháp luật về bảo hiểm y tế.

Quy định mức thanh toán bảo hiểm y tế đối với dịch vụ khám, chữa bệnh y học gia đình

Mức thanh toán bảo hiểm y tế đối với dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế:

Đối với các dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo phương thức giá dịch vụ được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình chưa được cấp có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt giá, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thực hiện tại cơ sở đó theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Phần chi phí chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình với giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thực hiện tại cơ sở (nếu có) do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Đối với các dịch vụ lập và cập nhật hồ sơ sức khỏe, quản lý sức khỏe, tư vấn sức khỏe, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo mức thanh toán trọn gói cho từng người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng cơ cấu chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trọn gói trên cơ sở các chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Gói dịch vụ được tính thêm các chi phí nhân lực, công nghệ thông tin và chi phí trực tiếp khác phục vụ cho việc lập cập nhật hồ sơ và quản lý sức khỏe theo danh mục dịch vụ do Sở Y tế phê duyệt.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại Thông tư này.

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng quy định sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng tương ứng. (Ảnh: ĐỖ THOA)

Tăng quyền lợi bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng quy định, sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng tương ứng.

Từ ngày 1/7/2026, nhiều quy định mới về bảo hiểm y tế cũng đã chính thức đi vào cuộc sống, tác động trực tiếp đến hàng chục triệu người tham gia.

Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) cho biết, từ ngày 1/7, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được mở rộng mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong một số trường hợp.

Cụ thể, đối với cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản, trường hợp các cơ sở khám, chữa bệnh trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, hoặc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người bệnh sẽ được hưởng 50% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi hưởng.

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh, người bệnh cũng sẽ được hưởng 50% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.

Cũng từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở là 2,53 triệu đồng/tháng. Do đó, toàn bộ mức đóng của người tham gia bảo hiểm y tế khi tính theo mức lương cơ sở cũng tăng lên bằng mức này.

Tuy nhiên, cùng với đó những quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định theo mức lương cơ sở sẽ được tăng lên. Thí dụ, quy định thanh toán 100% trong trường hợp chi phí trong 1 lần khám bệnh, chữa bệnh dưới 6 tháng lương cơ sở. Quy định mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở.

Theo Bộ Y tế, việc mở rộng quyền lợi được xây dựng trên cơ sở tính toán kỹ lưỡng về khả năng cân đối Quỹ Bảo hiểm y tế, dự báo nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế và tốc độ gia tăng số người tham gia bảo hiểm y tế. Những chính sách mới đều hướng tới sử dụng quỹ hiệu quả, đúng đối tượng và đúng mục đích.