Bộ Y tế hướng dẫn chi trả bảo hiểm y tế tại phòng khám, bệnh viện tư nhân

Ảnh minh họa: Thu Hằng.

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, thực hiện theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

PHẦN CHÊNH LỆCH DO NGƯỜI BỆNH TỰ CHI TRẢ

Theo đó, đối với cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh căn cứ giá dịch vụ khám chữa bệnh thuộc danh mục do Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, được cấp có thẩm quyền quy định, hoặc phê duyệt cho các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước trên cùng địa bàn.

Mức thanh toán theo giá thực tế, song không cao hơn giá dịch vụ của cơ sở cùng cấp chuyên môn trên địa bàn.

Cụ thể, với cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu, không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám chữa bệnh đó của cơ sở cùng cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh. Trường hợp không có giá của cơ sở cấp chuyên sâu của Nhà nước, thì không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ đó tại cơ sở cấp cơ bản.

Tương tự, với cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ khám đó của cơ sở cùng cấp của Nhà nước.

Trường hợp cơ sở cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh không có giá của dịch vụ đó, thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của dịch vụ kỹ thuật đó của cơ sở cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn.

Tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu, không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ đó của cơ sở cùng cấp của Nhà nước trên địa bàn tỉnh.

Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn không có giá của dịch vụ đó, thì được thanh toán tối đa bằng giá thấp nhất của dịch vụ đó của cơ sở cấp cơ bản của Nhà nước.

Trường hợp chưa có giá của dịch vụ đó được cấp có thẩm quyền quy định, hoặc phê duyệt cho cơ sở của Nhà nước trên địa bàn tỉnh, cơ sở khám chữa bệnh tư nhân được thanh toán theo giá dịch vụ đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở của Nhà nước thuộc một trong các tỉnh giáp ranh.

Nếu cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước thuộc các tỉnh giáp ranh không có giá của dịch vụ đó, thì thanh toán theo giá dịch vụ đó được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh khác trên toàn quốc.

Bộ Y tế nêu rõ, đối với phần chênh lệch giữa giá dịch vụ khám chữa bệnh của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, với giá dịch vụ khám chữa bệnh thuộc danh mục do Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, sẽ do người bệnh tự chi trả.

QUẢN LÝ CHẶT VIỆC CÔNG KHAI GIÁ DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH

Để bảo đảm, bảo vệ quyền lợi của người bệnh theo quy định của pháp luật, Bộ Y tế đề nghị các Sở Y tế tăng cường tham mưu cho Ủy ban nhân dân tỉnh và tổ chức thực hiện công tác quản lý giá dịch vụ khám chữa bệnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn quản lý bảo đảm đúng quy định.

Khi phân bổ số lượng thẻ bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trên địa bàn quản lý, cần bảo đảm các quy định tại Luật Bảo hiểm y tế, Thông tư số 01/2025/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Trong đó, có bao gồm quy định về bảo đảm cân đối, phù hợp với nhu cầu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu của người dân, khả năng đáp ứng của cơ sở khám chữa bệnh và thực tế tại địa phương.

Các Sở Y tế cũng được yêu cầu chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn thực hiện đầy đủ quy định của pháp luật về công khai giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Đồng thời, cung cấp thông tin đầy đủ cho người tham gia bảo hiểm y tế biết về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, và giá dịch vụ khám chữa bệnh của cơ sở tư nhân.

Đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội, khi tổ chức thực hiện đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, trong đó có cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, cần bảo đảm thực hiện quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Đó là, cung cấp thông tin về các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.

Bộ Y tế cũng nhấn mạnh cần tăng cường cung cấp thông tin cho người tham gia bảo hiểm y tế biết về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, và giá dịch vụ của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân. Từ đó, người tham gia có thể lựa chọn cơ sở đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu phù hợp theo quy định của pháp luật.