Cách tính mức hưởng BHYT 5 năm liên tục khi lương cơ sở tăng

Thời gian qua, một số bạn đọc đã gửi câu hỏi thắc mắc đến PLO liên quan đến việc những thay đổi về mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) đối với những người tham gia BHYT 5 năm liên tục khi mức lương cơ sở tăng.

Theo Nghị định 73/2024 quy định mức lương cơ sở và chế độ tiền thưởng đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7. Theo đó, lương cơ sở sẽ tăng từ 1,8 triệu đồng lên 2,34 triệu đồng/tháng.

Việc tăng lương cơ sở sẽ có sự thay đổi về mức miễn đồng chi trả đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Khi tham gia BHYT và tùy vào từng đối tượng sẽ được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị với mức hưởng khác nhau. Theo đó, có nhóm đối tượng sẽ được hưởng 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh BHYT; có những đối tượng chỉ hưởng 95%, 90%, 80% mức hưởng.

Theo quy định hiện nay, khi người dân tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ hưởng thêm một số quyền lợi.

Nghị định 146/2018 (được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 75/2023) có quy định về thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không quá ba tháng.

Để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục thì người dân cần đáp ứng ba điều kiện sau:

Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT năm năm liên tục trở lên.

Thứ hai, số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở. Mức lương cơ sở hiện nay từ 1,8 triệu đồng lên 2,34 triệu đồng tăng từ ngày 1-7. Số tiền cùng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỉ lệ phần trăm được hưởng của loại thẻ BHYT.

Ví dụ, thẻ BHYT có mức hưởng 80% thì người bệnh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

Thứ ba, người tham gia phải đi KCB đúng tuyến hoặc theo diện cấp cứu.

Người dân đến cơ quan BHXH TP.HCM thực hiện các thủ tục liên quan đến BHYT, BHXH. Ảnh: NGUYỄN HIỀN

Cách tính số tiền hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn sáu tháng lương cơ sở thì Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi.

Ví dụ: Bà A tham gia BHYT liên tục đủ năm năm và có tổng chi phí cùng chi trả trong năm là 40 triệu đồng.

Như vậy, khi bà A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH thì sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 40 triệu đồng – 14.040.000 đồng (sáu tháng lương cơ sở) = 25.960.000 đồng và được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Theo một lãnh đạo cơ quan BHXH TP.HCM hướng dẫn khi đáp ứng những điều kiện trên, người bệnh chỉ cần mang những giấy tờ có liên quan như các hóa đơn thanh toán đối với số tiền cùng chi trả; thẻ BHYT; giấy tờ tùy thân có ảnh đến nộp tại cơ quan BHXH gần nhất.

Sau khi tiếp nhận, cơ quan BHXH sẽ thanh toán phần chênh lệch số tiền đồng chi trả cho người dân. Đồng thời sẽ cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm và cập nhật trên hệ thống để người bệnh không phải thanh toán phần cùng chi trả như lần trước.

Cần lưu ý, việc thanh toán số tiền đồng chi trả BHYT được thực hiện trong cùng năm.

NGUYỄN HIỀN