Cần lời giải mới cho bài toán cân đối quỹ Bảo hiểm y tế

Nguồn tài chính cơ bản…

Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Trường Sơn khẳng định: “BHYT là một chính sách an sinh xã hội quan trọng của Đảng và Nhà nước ta, là cơ chế tài chính trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, vì mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển trong lĩnh vực chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân”.

Trung tâm y tế huyện Đơn Dương (Lâm Đồng) thực hiện nhiều kỹ thuật vượt tuyến, người dân đã tin tưởng tuyến y tế cơ sở, hạn chế phải chuyển lên tuyến tỉnh. Ảnh: Dương Ngọc - TTXVN

Sau 5 năm thực hiện Luật BHYT cho thấy, tỉ lệ tham gia BHYT đã tăng từ 71,3% dân số năm 2014 lên 89,8% dân số trong năm 2019, vượt chỉ tiêu Thủ tướng giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg là 1,7%. Tính theo số tuyệt đối, toàn quốc tăng khoảng 15 triệu người tham gia BHYT. Các nhóm dễ tổn thương trong xã hội (người nghèo, đồng bào DTTS, trẻ em dưới 6 tuổi…) đều được chăm sóc sức khỏe thông qua quỹ BHYT.

Phân tích rõ hơn động lực để mở rộng độ bao phủ BHYT, ông Phan Văn Toàn- Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, đó là kết quả từ nhiều quy định mang tính đột phá của Luật BHYT 2014. Cụ thể như: Quy định bắt buộc tham gia BHYT, tham gia BHYT theo hộ gia đình có giảm trừ mức đóng từ người thứ hai trở đi, mở rộng đối tượng do NSNN hỗ trợ, quy định nâng mức hưởng, mở rộng phạm vi quyền lợi, thông tuyến KCB... Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế cũng góp phần thúc đẩy sự tham gia của người dân vào hệ thống này. “Khi giá DVYT dần tiến tới tính đúng, tính đủ thì chi phí cho một lần khám, cho một đợt điều trị nội trú tăng lên khá cao. Do đó, người dân thấy rằng, nếu không tham gia BHYT, khi bị ốm đau bệnh tật chi phí khá lớn so với trước đây”- ông Toàn nói.

Việc tiếp cận dịch vụ KCB của người tham gia BHYT ngày càng thuận lợi, người tham gia BHYT được đến tất cả các tuyến y tế cơ sở theo nhu cầu chăm sóc sức khỏe và bệnh tật, không phân biệt cơ sở y tế công lập hay tư nhân. Công tác chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới, mở rộng mạng lưới BV vệ tinh... giúp cho nhiều kỹ thuật ở BV tuyến Trung ương trở thành thường quy, được thực hiện ở BV tuyến tỉnh, tuyến huyện. Người dân được tiếp cận dịch vụ kĩ thuật cao ngay tại địa phương nên tỉ lệ chuyển tuyến lên Trung ương đã giảm từ 73-99% theo các chuyên khoa. Quyền lợi BHYT của người dân được đảm bảo thể hiện rõ qua số lượt KCB liên tục tăng qua các năm.

Cần “mạnh tay” với trục lợi quỹ

Tuy nhiên quá trình thực hiện Luật cũng thể hiện nhiều bất cập. Báo cáo của Bộ Y tế đã chỉ ra nhiều nhóm vấn đề bất cập như: Sự thiếu rõ ràng của một số văn bản hướng dẫn thi hành luật; chất lượng KCB chưa đáp ứng nhu cầu của nhân dân; một số vấn đề phát sinh khi các quy định liên quan chưa đồng bộ (yêu cầu cơ sở y tế tự chủ tài chính khi chưa tính đúng, đủ giá dịch vụ y tế)...

Theo Vụ BHYT, từ năm 2016 đến nay, năm nào quỹ BHYT cũng bội chi. Hiện quỹ BHYT kết dư 37.000 tỉ đồng nhưng số dư này là dư từ các năm trước còn lại và quỹ dự phòng. Các nguyên nhân gây gia tăng chi phí BHYT được đại diện Bộ Y tế lý giải, là do điều chỉnh giá dịch vụ y tế, mức đóng BHYT thấp nhưng quyền lợi thì mở rộng, phương thức thanh toán theo dịch vụ, sử dụng dịch vụ chưa hợp lý… Vấn đề “nóng” nhất là vẫn còn tình trạng lạm dụng, sử dụng quá mức cần thiết dịch vụ y tế, thậm chí trục lợi quỹ KCB BHYT.

Theo ông Nguyễn Tất Thao- Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), những chi phí “bất thường” này đã được cơ quan BHXH phát hiện và đã thông báo cho Bộ Y tế. Ông Thao cũng dẫn chứng một số hình thức trục lợi quỹ được cơ quan BHXH phát hiện xuất hiện cả ở phía cơ sở y tế và người bệnh. Nhiều cơ sở y tế lợi dụng KCB nhân đạo, tổ chức các cuộc hội thảo, chi trả hoa hồng, chi trả chi phí vận chuyển… để lôi kéo người bệnh và cung ứng dịch vụ kĩ thuật không cần thiết, gây lãng phí cho quỹ BHYT; một số cơ sở KCB tổ chức tuyên truyền, bố trí xe đưa đón các đối tượng có thẻ BHYT thuộc đối tượng người nghèo, DTTS có mã nơi sinh sống là K1, K2 (là những đối tượng tự đi KCB không đúng tuyến vẫn được hưởng 100% chi phí khi điều trị nội trú tại các tuyến mà không cần giấy chuyển tuyến) về cơ sở của mình, mà không căn cứ vào tình trạng bệnh tật của người bệnh.

Thực tiễn này đã và đang đặt ra một số vấn đề cần điều chỉnh Luật BHYT 2014 nhằm hướng tới mục tiêu phát triển BHYT bền vững hơn, bảo đảm quyền lợi KCB BHYT cho người dân. Theo đó, cần tiếp tục mở rộng diện bao phủ BHYT tới các nhóm chưa tham gia; điều chỉnh mức đóng để phù hợp hơn với nhu cầu KCB của người dân và giảm mức chi từ tiền túi của người bệnh… Dự thảo Luật BHYT (sửa đổi) đang được Bộ Y tế xây dựng gồm 12 Chương, 61 Điều. Những nội dung sửa đổi sẽ tập trung vào các điểm chính: Điều chỉnh quyền lợi BHYT theo hướng công bằng, hiệu quả; đồng thời giảm chi phí điều trị, chi phí nằm viện, giảm tải BV. Kiểm soát chi phí theo hướng đảm bảo sử dụng dịch vụ y tế hợp lý, nâng cao trách nhiệm của cơ sở y tế và người sử dụng dịch vụ, tránh lãng phí, cân đối quỹ BHYT. Điều chỉnh đảm bảo sự công bằng trong mối quan hệ giữa cơ sở cung ứng dịch vụ và cơ quan BHXH...

Diệu Linh