Công bố nguyên nhân sự cố y khoa chạy thận tại Nghệ An khiến 6 bệnh nhân có biểu hiện sốc do… hệ thống dẫn nước

Theo Sở Y tế tỉnh Nghệ An sau khi xảy ra sự cố 6 bệnh nhân đang chạy thận có biểu hiện rét run, sốt, mệt, khó thở phía bệnh viện đã nhanh chóng khẩn trương có mặt, chỉ đạo, huy động bác sĩ hồi sức tích cực cho các bệnh nhân, đồng thời báo cáo đến lãnh đạo Sở Y tế, xin chỉ đạo và hỗ trợ chuyên môn từ tuyến trên.

Sáng 5/8, Sở Y tế Nghệ An tổ chức buổi họp báo, thông tin về sự cố y khoa chạy thận nhân tạo xảy ra tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa (HNĐK) Nghệ An vào ngày 30/7 vừa qua khiến nhiều người bệnh bị sốc. Cuộc họp báo do PGS.TS Dương Đình Chỉnh, Tỉnh ủy viên - Giám đốc Sở Y tế Nghệ An chủ trì.

Theo báo cáo, ngày 30/7, trong quá trình chạy thận tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An 10 bệnh nhân đang lọc máu có dấu hiệu bất thường. Trong đó, 4 bệnh nhân chỉ có biểu hiện thoáng qua, tự khỏi sau khi kết thúc cuộc lọc, theo dõi tại bệnh viện trong thời gian 30 phút không thấy biểu hiện bất thường nên đã được ra viện.

Tuy nhiên 6 bệnh nhân còn lại có biểu hiện nặng hơn với các triệu chứng rét run, sốt, mệt, khó thở khi đang lọc máu được 2 - 3h. Ngay sau khi có dấu hiệu trên, các bệnh nhân đã được hạ sốt, ngừng lọc máu, trong đó 3 bệnh nhân hết triệu chứng sau khi ngừng lọc máu khoảng 20 - 30 phút, theo dõi không thấy các triệu chứng nặng nên đã được cho về.

Ba bệnh nhân gồm: Đặng Thị Trường (SN 1957, Quỳnh Giang, Quỳnh Lưu, Nghệ An), Nguyễn Thị Hường (SN 1986, Kim Liên, Nam Đàn, Nghệ An) và Hồ Thị Lộc (SN 1980, Hưng Tây, Hưng Nguyên, Nghệ An) có biểu hiện sốt, rét run, tụt huyết áp, khó thở nên đã được chuyển khoa Hồi sức tích cực chống độc.

Nhận được thông tin báo cáo về sự cố y khoa, Ban Giám đốc Bệnh viện đã khẩn trương có mặt, chỉ đạo, huy động bác sĩ hồi sức tích cực cho các bệnh nhân, đồng thời báo cáo đến lãnh đạo Sở Y tế, xin chỉ đạo và hỗ trợ chuyên môn từ tuyến trên. Sáng ngày 31/7, 2/3 bệnh nhân nặng theo đề nghị của gia đình đã được chuyển lên tuyến trên - Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Bệnh nhân Đặng Thị Trường tiếp tục ở lại điều trị, đến thời điểm này đã hồi phục.

Ngay sau khi sự việc xảy ra, Giám đốc Sở Y tế đã chỉ đạo trực tiếp, Ban Giám đốc Bệnh viện đã tổ chức họp khẩn cấp để thành lập Hội đồng chuyên môn xử lý sự cố của Bệnh viện.

Theo đó, ngừng chạy thận ngay khi sự cố xảy ra. Giám đốc bệnh viện trực tiếp chỉ đạo khoa Hồi sức tích cực chống độc theo dõi sát và chăm sóc đặc biệt 03 trường hợp nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực chống độc.

Tiếp tục theo dõi tình trạng sức khỏe của những bệnh nhân chạy trong ngày về tình trạng sức khỏe của họ qua gọi điện thoại thăm hỏi. Hoàn tất thủ tục hành chính để chuyển gửi tất cả bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ (132 bệnh nhân) sang các Bệnh viện có chức năng chạy thận nhân tạo trên địa bàn thành phố Vinh.

Chuẩn bị xe cấp cứu, nhân lực và cơ số thuốc để đưa đón bệnh nhân tới các Trung tâm lọc máu, và sẵn sàng vận chuyển bệnh nhân cấp cứu khi cần thiết. Tăng cường nhân lực trực tại khoa cấp cứu và nội thận khi bệnh nhân ở nhà gọi đến có dấu hiệu bất thường. Bên cạnh đó, tiến hành lấy mẫu nước RO gửi Viện sức khỏe nghề nghiệp và môi trường Hà Nội xét nghiệm. Kiểm tra lại tất cả các quy trình chạy chận, rửa quả lọc, test acid tồn dư, tẩy máy, pha acid citric 30%, acid MDT.

Mời chuyên gia Bệnh viện Bạch Mai hỗ trợ bệnh viện: TS Nguyễn Hữu Dũng trưởng khoa Thận nhân tạo và kỹ sư nước của BV Bạch Mai. Thực hiện theo chỉ đạo của chuyên gia sau khi có kết quả xét nghiệm hệ thống nước của Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường Hà Nội: khảo sát lại toàn bộ đường nước, thực hiện thử test và làm sạch hệ thống cấp nước R.O, thực hiện lấy mẫu nước kiểm tra lý hóa, vi sinh và nội độc tố nước R.O. Bệnh viện đã kiểm tra chất lượng nước đầu vào và chất lượng ra của RO, và 1 máy ngẫu nhiên. Ngày 02/08, PGS.TS. Dương Đình Chỉnh, Giám đốc Sở Y tế đã trực tiếp tới thăm hỏi, động viên các bệnh nhân được chuyển gửi chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Giao thông vận tải Vinh và Bệnh viện Quân y 4. (BV GTVT: 5 bệnh nhân; BV QY4 112 bệnh nhân). Hiện tại, số bệnh nhân còn lại trong chu kỳ chạy thận được chuyển gửi tại các bệnh viện trên địa bàn TP Vinh (BV Đa khoa 115, BV Đa khoa TP. Vinh.

Ngày 04/08/2019, Hội đồng chuyên môn do Sở Y tế thành lập gồm các nhà khoa học trong tỉnh và hai chuyên gia từ Bệnh viện Bạch Mai đã làm việc nghiêm túc, khẩn trương, khoa học đã đi đến kết luận: hệ thống RO có bộ phận sản xuất và tạo nước RO hoàn toàn bình thường, hệ thống dẫn nước RO đến các máy có những điểm nối và gấp khúc, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Hội đồng chuyên môn đi đến kết luận nguyên nhân xảy ra sự cố do nước. Chính vì thế Hội đồng kiến nghị việc khắc phục sự cố: bệnh viện rà soát lại toàn bộ quy trình, hệ thống chạy thận nhân tạo. Thay toàn bộ hệ thống dẫn nước R.O theo tiêu chuẩn quy định.

Hiện Sở Y tế Nghệ An tiếp tục chỉ đạo Bệnh viện HNĐK Nghệ An phối hợp với các cơ quan chức năng để tiếp tục khắc phục sự cố này, sớm đưa vào hoạt động.

Định Nguyễn