Công cụ nào kiểm soát chi phí KCB BHYT bất hợp lý?

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), đã có cuộc trao đổi với báo chí xung quanh vấn đề này.

* Phóng viên: Thưa ông, tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT hiện nay được quy định như thế nào để bảo đảm quỹ BHYT được sử dụng hiệu quả?

- Ông LÊ VĂN PHÚC: Theo nguyên lý kinh tế y tế, dịch vụ y tế (DVYT) là một loại dịch vụ đặc biệt không theo quy luật cung cầu của kinh tế thị trường. Thông tin trong DVYT là bất đối xứng; việc cung ứng hàng hóa DVYT không do "người mua" (là người bệnh) quyết định mà chủ yếu phụ thuộc vào chỉ định của "người bán" (là bác sĩ) quyết định. Bác sĩ chỉ định số lượng, chủng loại hàng hóa DVYT sử dụng cho bệnh nhân và việc của người bệnh là tuân thủ các chỉ định đó. Do vậy, để tránh gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT nhằm bảo đảm sử dụng, quản lý quỹ BHYT hiệu quả, bền vững, đúng quy định là yêu cầu thiết yếu và là trách nhiệm của cơ quan nhà nước trong đó có cơ quan BHXH, ngành y tế và các cơ sở KCB. Nếu không có biện pháp kiểm soát được chi phí, quỹ BHYT sẽ rất khó bảo đảm cân đối thu - chi.

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam)

Theo nguyên tắc tài chính chung, khi sử dụng bất cứ nguồn kinh phí nào của nhà nước đều phải có kế hoạch và phải được kiểm soát theo các quy định của pháp luật hiện hành. Chi KCB BHYT cũng phải bảo đảm nguyên tắc đó, nhất là khi nguồn lực dành cho hoạt động này luôn có hạn. Tại khoản 5 điều 3 Luật BHYT đã quy định rõ nguyên tắc "quỹ BHYT được quản lý tập trung..., bảo đảm cân đối thu, chi". Vì vậy, mỗi phương thức thanh toán chi KCB BHYT hiện nay, khi xây dựng đều đi kèm các biện pháp, công cụ quy định trong những văn bản quy phạm pháp luật để xử lý các vấn đề hạn chế của phương thức thanh toán đó nhằm sử dụng hiệu quả nguồn lực hiện có.

* Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đang được sử dụng hiện nay là cách thức nào, thưa ông?

- Một trong những phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đang được sử dụng hiện nay là thanh toán theo giá DVYT. Hạn chế của phương thức thanh toán này là không khuyến khích tiết kiệm, từ đó dễ tạo kẽ hở cho việc chỉ định các DVYT không cần thiết cho bệnh nhân BHYT; lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB và người tham gia BHYT; gây lãng phí và nguy cơ bội chi quỹ BHYT.

Khám chữa bệnh cho người dân tại cơ sở y tế

Việc lựa chọn trong chỉ định DVYT, vật tư y tế có phạm vi rất rộng. Cùng 1 loại thuốc nhưng có rất nhiều loại như: biệt dược gốc, thuốc nhóm 1, thuốc nhóm 2, thuốc nhóm 3, thuốc nhóm 4 và giá biệt dược gốc bao giờ cũng đắt hơn nhiều, có khi gấp hàng chục lần so với giá thuốc các nhóm kia. Tương tự, vật tư y tế cũng có rất nhiều lựa chọn, ví dụ cùng stent để đặt trong tim mạch có giá từ 25 triệu đến 50 triệu đồng; thủy tinh thể có loại 2 triệu đồng, 10 triệu đồng… Cơ quan BHXH đã có những thống kê như cùng 1 bệnh nhân đái tháo đường song chi phí điều trị bình quân ở các cơ sở KCB rất khác nhau. Ví dụ có cơ sở KCB là 1,5 triệu đồng/tháng bao gồm cả xét nghiệm và thuốc trong khi các cơ sở khác là 1 triệu đồng/tháng, 700.000 đồng/tháng, thậm chí là 500.000 đồng/tháng điều trị đối với bệnh nhân mắc đái tháo đường. Do vậy, nếu chúng ta không quản lý, không có quy định cụ thể thì quỹ BHYT không thể đáp ứng được nhu cầu điều trị. Có thể thấy, việc đưa ra 1 phương thức thanh toán phù hợp, nhằm bảo đảm quản lý sử dụng hiệu quả kinh phí KCB nói chung, KCB BHYT nói riêng là cần thiết.

Như vậy, trong điều kiện nước ta hiện nay, khi nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách, người dân và là nguồn quỹ có hạn nên cần sử dụng hiệu quả. Các chi phí gia tăng bất hợp lý dẫn đến vượt tổng mức thanh toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP không được quỹ BHYT thanh toán là để bảo đảm sử dụng hiệu suất quỹ BHYT, bảo đảm tính bền vững của chính sách BHYT.

* Thời gian tới, BHXH Việt Nam giải quyết vướng mắc phát sinh như thế nào khi một số bệnh viện đã chi vượt trần, thưa ông?

- Để tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc tại các cơ sở KCB BHYT, trong tháng 8-2022, BHXH Việt Nam đã cử 4 đoàn công tác do các lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam làm trưởng đoàn đến làm việc trực tiếp với các địa phương tại 8 cụm tỉnh, thành. Theo đó, lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các địa phương tổng hợp, báo cáo những khó khăn, vướng mắc và đưa ra các chỉ đạo để cùng tháo gỡ, xử lý. Với các nội dung thuộc thẩm quyền của BHXH Việt Nam, BHXH Việt Nam khẩn trương xử lý để đưa vào quyết toán năm 2021 và báo cáo Hội đồng Quản lý BHXH. Đối với những chi phí thuộc về cơ chế chính sách mà vẫn đang vướng, cần sự vào cuộc của các cơ quan có thẩm quyền khác như Bộ Y tế, theo đó BHXH Việt Nam đã khẩn trương gửi văn bản sang Bộ Y tế để tăng cường phối hợp, tháo gỡ, giải quyết những tồn đọng đó.

Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế trong việc sửa đổi, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật liên quan những vướng mắc, bất cập, đồng thời phối hợp, tìm ra các phương án tối ưu để hướng tới mục tiêu lâu dài, chăm sóc sức khỏe và bảo đảm lợi ích cho người dân tham gia KCB BHYT.