Đổi mới chính sách bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi cho người khám bệnh, chữa bệnh

Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT sửa đổi năm 2024) và Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025đánh dấu một bước tiến quan trọng trong việc hoàn thiện hệ thống chính sách BHYT theo hướng công bằng, toàn diện và hiện đại. Luật BHYT quy định nhiều thay đổi về mức hưởng BHYT, mở rộng quyền lợi, giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh.

Luật BHYT mở rộng nhiều quyền lợi cho người tham gia, như: Người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán các chi phí: KBCB từ xa, hỗ trợ KBCB từ xa; KBCB y học gia đình; KBCB tại nhà; mở rộng thanh toán chi phí vận chuyển thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng một số trường hợp như: dân quân thường trực, người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; tăng độ tuổi được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ mắt từ 6 tuổi đến dưới 18 tuổi.

Đồng thời, luật bổ sung nhiều nhóm người tham gia BHYT khi đi KBCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng 100% chi phí KBCB BHYT. Đặc biệt, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí KBCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng 100% chi phí KBCB (không phải cùng chi trả trong lần KBCB của người bệnh): 100% chi phí KBCB tại cơ sở KBCB thuộc cấp KBCB ban đầu, gồm: trạm y tế xã; cơ sở KBCB y học gia đình; trạm y tế quân - dân y; phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp xã, phường có hoạt động KBCB được cấp phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; Y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức thuộc cấp KBCB ban đầu trong quân đội, công an theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an; KBCB ngoại trú tại Phòng khám đa khoa khu vực. 100% chi phí KBCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KBCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Nhiều quy định mới trong Luật Bảo hiểm y tế giúp mở rộng quyền lợi cho người dân khám chữa bệnh.

Ngoài ra, luật quy định mức hưởng BHYT khi đi KBCB BHYT không phân biệt địa giới hành chính theo tỉnh, giữ ổn định tỷ lệ mức hưởng BHYT theo quy định của luật hiện hành và mở rộng với một số trường hợp. Theo đó, các trường hợp người tham gia BHYT tự đi KBCB không đúng cơ sở đăng ký KBCB BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng theo quy định, cụ thể: 100% mức hưởng khi KBCB tại cơ sở KBCB BHYT cấp ban đầu trong toàn quốc; 100% mức hưởng khi KBCB tại cơ sở KBCB cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. Luật quy định rõ lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi KBCB ngoại trú tại cơ sở KBCB cấp cơ bản, cấp chuyên sâu theo quy định thì người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

Đặc biệt, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT khi đi KBCB cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Cơ sở KBCB sẽ căn cứ số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần KBCB tiếp theo của người bệnh. Chính sách này góp phần khuyến khích người dân tại Cao Bằng tham gia BHYT lâu dài, giảm áp lực tài chính khi điều trị các bệnh nặng hoặc mãn tính tại các cơ sở KBCB cấp cơ bản, cấp chuyên sâu.

Luật BHYT tiếp tục bổ sung quy định các trường hợp cơ quan BHXH thanh toán chi phí trực tiếp cho người tham gia BHYT theo phạm vi hưởng và mức hưởng theo quy định của pháp luật về BHYT trong các trường hợp sau: người thuộc quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại hoặc thông tin thẻ BHYT bị lỗi, sai lệch nhưng chưa được cơ quan BHXH đính chính, sửa lại tại thời điểm kết thúc điều trị; thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng thẻ BHYT nhưng chưa được cấp thẻ BHYT; người đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng BHYT cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới, cơ quan BHXH thanh toán chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng trực tiếp cho người tham gia; trong thời gian bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa mà không phải lỗi của người tham gia BHYT. Bên cạnh đó, cũng quy định các trường hợp người bệnh có thẻ BHYT khi đến KBCB mà xuất trình thông tin thẻ muộn thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KBCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng kể từ thời điểm xuất trình thông tin thẻ BHYT, trừ trường hợp cấp cứu; chi phí KBCB trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ BHYT được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp.

BHXH tỉnh luôn tranh thủ sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo trực tiếp của BHXH Việt Nam, UBND tỉnh; chủ động phối hợp chặt chẽ với các sở, ngành liên quan, các cơ sở KBCB BHYT trên địa bàn tỉnh trong công tác tham mưu, tổ chức triển khai thực hiện nhiệm vụ quản lý, sử dụng quỹ BHYT và thực hiện dự toán chi phí KBCB BHYT; thường xuyên phối hợp, trao đổi thông tin với Sở Y tế về tình hình sử dụng quỹ KBCB tại các cơ sở trên địa bàn tỉnh; báo cáo tình hình sử dụng quỹ KBCB, việc triển khai thực hiện đến cấp ủy chính quyền, các ban, ngành, do đó việc quản lý và sử dụng quỹ KBCB BHYT tại các cơ sở KBCB trên địa bàn được thực hiện đúng quy định.

Công tác Giám định chi phí KBCB BHYT luôn được củng cố, tăng cường và ngày càng chuyên môn hóa. BHXH tỉnh chỉ đạo đơn vị trực thuộc, phối hợp với cơ sở KBCB BHYT đảm bảo đầy đủ quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Để tiếp tục nâng cao chất lượng công tác BHYT, trong thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục bám sát chỉ đạo, định hướng, hướng dẫn của BHXH Việt Nam, của tỉnh và sự phối hợp của các sở, ngành trong triển khai thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh; tiếp tục chỉ đạo các bộ phận tham mưu tăng cường phối hợp với các cơ sở KBCB BHYT trong việc thực hiện chế độ chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi KBCB, góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh; tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền và tổ chức thực hiện tốt các chính sách BHYT theo quy định của Luật BHYT góp phần bảo đảm kịp thời, đầy đủ chế độ, quyền lợi của người tham gia BHYT.

Chính sách BHYT mới không chỉ bảo vệ sức khỏe, mà còn củng cố niềm tin của nhân dân vào chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước. Luật BHYT cùng các chính sách hỗ trợ đã từng bước mở rộng phạm vi bao phủ, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia, góp phần giảm gánh nặng tài chính khi KBCB và thúc đẩy an sinh xã hội. Chính sách BHYT thực sự trở thành công cụ hữu hiệu trong việc bảo vệ sức khỏe toàn dân, tiến tới mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước đã đề ra.