Được lợi gì khi tham gia bảo hiểm y tế?

Bà N.T.L.T. được con gái chăm sóc tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai. Ảnh: A.YÊN

Đến khi mắc bệnh phải nhập viện điều trị, tấm thẻ BHYT được ví như tấm bùa hộ mệnh của nhiều gia đình.

* Khốn khổ vì không có thẻ BHYT

Cách đây vài ngày, các bác sĩ Khoa Ung bướu Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai đã tiến hành ca phẫu thuật lấy khối u nặng 4,5kg trong bụng bệnh nhân N.T.L.T. (61 tuổi, tạm trú tại TT.Tân Phú, H.Tân Phú). Đây là trường hợp bệnh nhân có khối u lớn và khó thực hiện bóc tách nhất từ trước đến nay tại bệnh viện. Đáng lưu ý, bệnh nhân không có thẻ BHYT.

Chị L.T.T.G., con gái của bà T. cho biết, cách đây 30 năm, sau một trận cháy nhà ở quê Vĩnh Long, mẹ con chị dắt díu nhau lên H.Tân Phú để mưu sinh. Do không có bất kỳ giấy tờ tùy thân gì cộng với việc không có tiền nên cả 2 mẹ con chị G. đều không mua thẻ BHYT. Cách đây hơn 1 năm, bà T. cảm thấy dấu hiệu đau bụng, chóng mặt, thường xuyên bị ngất, có ngày bị ngất mấy lần. Trước đây có sức khỏe, ai thuê gì bà T. làm nấy hoặc đi bán vé số kiếm tiền đong gạo nhưng khoảng 1 năm nay, sức khỏe ngày càng yếu, bà T. không đi bán vé số được, bụng càng ngày càng phình to khiến bà T. không thể đi tiêu được, không ăn uống được gì.

Ngày 25-11, bà T. được con gái và người dân đưa vào Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai cấp cứu ở Khoa Sản trong tình trạng mệt mỏi, khó thở do khối u lớn chèn ép, bụng chướng to như bà bầu 8 tháng. Qua siêu âm, chụp CT, các bác sĩ phát hiện bà T. có khối u lớn, nghi u buồng trứng nên bệnh nhân được chuyển lên Khoa Ung bướu để theo dõi. Sau khi tiến hành hội chẩn, các bác sĩ Khoa Ung bướu đã quyết định phối hợp với các bác sĩ Khoa Ngoại tổng quát phẫu thuật để lấy khối u.

BS Lê Đức Nhân, Trưởng khoa Ung bướu Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai cho hay, do khối u quá lớn, dính sát ruột, dính vào niệu quản, ảnh hưởng đến thận và một số bộ phận khác trong cơ thể nên gây nhiều khó khăn trong công tác phẫu thuật. Sau hơn 3 giờ đồng hồ, các bác sĩ đã lấy ra khối u nặng 4,5kg. Mẫu tế bào từ khối u được đưa đi làm sinh thiết xem khối u là lành hay ác tính để có hướng điều trị phù hợp.

Cũng theo BS Nhân, những trường hợp phẫu thuật như bà T. tốn khá nhiều chi phí. Tuy nhiên, bà T. mới chỉ đóng tạm ứng được 24 triệu đồng do mạnh thường quân hỗ trợ. Việc bệnh nhân không có thẻ BHYT sẽ rất khó khăn cho bệnh nhân.

Một trường hợp khác là bệnh nhân N.V.H. (50 tuổi, ngụ P.Trảng Dài, TP.Biên Hòa). Trước đây, ông H. làm công việc tự do, không tham gia BHYT. Cách đây vài tháng, khi đang làm việc, ông H. bỗng dưng ngất xỉu, được đưa đi cấp cứu, bác sĩ chẩn đoán ông H. bị nhồi máu cơ tim, được chỉ định đặt stent mạch vành. Chi phí của ca phẫu thuật lên tới hơn 80 triệu đồng, là số tiền quá lớn đối với gia đình ông H.

Vợ ông H. chia sẻ, gia đình phải chạy vạy khắp nơi để có đủ tiền đóng viện phí cho chồng. Rất may chồng bà được cứu sống. Và sau lần này, gia đình bà sẽ liên hệ với địa phương để mua thẻ BHYT hộ gia đình cho cả nhà.

* Điều kiện, mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến

Nhiều người dân đã tham gia BHYT nhưng do chưa nắm rõ quy định của Luật BHYT nên khi khám, chữa bệnh không được hưởng đầy đủ các quyền lợi vì thực hiện chưa đúng. Đặc biệt là những bệnh nhân bị bệnh nặng cần phải chuyển từ bệnh viện tuyến dưới lên bệnh viện tuyến trên. Theo đó, để được hưởng BHYT khi chuyển tuyến, người bệnh phải hội đủ những điều kiện, thủ tục theo quy định.

Cụ thể, các trường hợp chuyển tuyến đúng quy định gồm: chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến xã lên tuyến huyện, tuyến huyện lên tuyến tỉnh, tuyến tỉnh lên tuyến trung ương hoặc nếu cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì được chuyển lên tuyến cao hơn; chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới; chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Chuyển bệnh được coi là đúng tuyến khi: bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị; cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn; trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến.

Nếu thuộc trường hợp chuyển tuyến đúng tuyến, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức quy định tại Khoản 6, Điều 1 Luật sửa đổi Luật BHYT: 100% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc các đối tượng: sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, học viên công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân... Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ. Có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định tại tuyến xã; có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh đối với: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; người thuộc hộ cận nghèo...và hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp còn lại.

An Yên