Giảm thời gian, tăng hiệu quả giám định

Bổ sung nhiều tính năng mới

Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH (ngày 12.12.2022) được thực hiện từ 1.1.2023, thay thế Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH (ngày 1.12.2015). Các hướng dẫn mới về nghiệp vụ giám định này được ban hành trong bối cảnh một số văn bản là căn cứ pháp lý cho Quy trình giám định BHYT năm 2015 đã được thay thế bằng các văn bản mới.

Hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối liên thông với trên 13.000 cơ sở khám, chữa bệnh. Ảnh: BH

Theo đó, quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song là giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử). Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo 3 hình thức là giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.

Các nội dung của Quy trình giám định 3618 đã nêu rất rõ nhiệm vụ, trách nhiệm trong thực hiện công tác giám định nên các chức năng, tính năng mới của phần mềm được cập nhật đầy đủ tiến tới một bộ quy tắc chuẩn (hiện nay, giám định theo hướng điện tử - trực tiếp) để giúp giám định viên hiểu rõ về các tính năng và chức năng của phần mềm.

Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chỉ rõ, quy trình giám định BHYT 3618 căn bản thay đổi so với quy trình giám định 1456, do vậy, phần mềm giám định BHYT được bổ sung những tính năng phù hợp với tình hình công tác giám định trong giai đoạn hiện nay. Đó là số người tham gia BHYT ngày càng tăng (năm 2022 có trên 91 triệu người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT là 92,04% dân số), cùng với số hồ sơ khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán lớn (năm 2022 có trên 150 triệu hồ sơ, tăng 30 triệu lượt hồ sơ với chi phí tăng 20.000 tỷ đồng).

Kết nối liên thông dữ liệu

Theo các chuyên gia, việc kết nối liên thông dữ liệu là một trong những yếu tố quan trọng bảo đảm hiệu quả khi thực hiện quy trình giám định 3618. Là đơn vị chủ trì xây dựng và vận hành hệ thống này, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) chia sẻ, hệ thống thông tin giám định BHYT được vận hành từ năm 2017, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT tại trên 13.000 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Hệ thống gồm các cấu phần là Cổng tiếp nhận dữ liệu; phần mềm giám định (đã được tích hợp nghiệp vụ theo Quy trình giám định BHYT, ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH); phần mềm giám sát và phần mềm quản lý thuốc (Quản lý cung ứng và điều tiết thuốc thầu tập trung).

Hệ thống được thiết kế, xây dựng và phát triển khá đặc biệt, là sự kết hợp hoàn hảo giữa nghiệp vụ và công nghệ thông tin, trong đó chủ trì thiết kế và vận hành là đơn vị nghiệp vụ. Hệ thống được xây dựng với những công nghệ, kỹ thuật hiện đại, các cấu phần, chức năng được phát triển theo hướng mở để thực hiện nhiều yêu cầu nghiệp vụ phức tạp và cập nhật, điều chỉnh kịp thời.

Với Hệ thống này, toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán khám, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám, chữa bệnh gửi lên hệ thống đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, bảo đảm an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời, phát hiện các chi phí khám, chữa bệnh cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định...

Theo ông Nguyễn Thế Sợi, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa, trong nỗ lực để chi phí khám, chữa bệnh BHYT được sử dụng hợp lý, Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam với chức năng giám định điện tử đang được BHXH tỉnh Thanh Hóa sử dụng như công cụ hữu hiệu nhất để phát hiện nhanh và kịp thời các sai phạm.

Dương Cầm