Hi hữu ca ghép tim lần hai chỉ 3 ngày sau ca ghép lần đầu

Từ ca ghép tim đầu tiên đến suy chức năng tạng ghép tiên phát

Nam bệnh nhân 50 tuổi nhập viện trong tình trạng suy tim giai đoạn cuối do bệnh cơ tim thể giãn. Mặc dù đã được tối ưu hóa điều trị nội khoa, phân suất tống máu thất trái của bệnh nhân chỉ còn 22%. Trước mổ, bệnh nhân liên tục chuyển biến nặng với các đợt cấp của suy tim, biểu hiện bằng tình trạng khó thở dai dẳng và đau tức ngực, đe dọa trực tiếp đến tính mạng nếu không được ghép tim kịp thời.

Ngày 25/7, bệnh nhân được ghép tim từ một người hiến chết não. Trong những giờ đầu sau ghép, diễn biến tương đối thuận lợi. Sau khi thả kẹp động mạch chủ, quả tim hiến bắt đầu đập trở lại với sức co bóp cơ tim tốt; huyết động ổn định, chỉ cần duy trì thuốc cường tim và vận mạch liều thấp, không cần hỗ trợ ECMO. Tình trạng chảy máu được kiểm soát tốt, dịch dẫn lưu màng tim và sau xương ức ra ít.

Tuy nhiên, chưa tới 24 giờ sau, tim ghép bắt đầu xuất hiện những dấu hiệu suy chức năng phức tạp, mức độ nặng. Chức năng co bóp của tim gần như mất hoàn toàn, buộc bệnh nhân phải được hỗ trợ tuần hoàn hoàn toàn bằng ECMO, kết hợp dẫn lưu thất trái. Bệnh nhân được xác định có tình trạng suy chức năng tạng ghép tiên phát, tiên lượng rất xấu.

Trong 48 giờ tiếp theo, dù được điều trị hết sức tích cực, chức năng tim ghép không có dấu hiệu hồi phục. Diễn biến dẫn đến suy đa tạng, tiên lượng tử vong.

Quyết định cân não cho một cơ hội mong manh

Đúng thời điểm này, sau ghép lần thứ nhất 2 ngày, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tiếp nhận một trường hợp chết não hiến đa tạng.

Qua đánh giá, tim của người hiến thuộc nhóm tiêu chuẩn mở rộng, không phù hợp với tất cả các ứng viên ghép tim khác đang chờ đợi.

Đại tá, Tiến sĩ Ngô Vi Hải, Chủ nhiệm Khoa Ngoại lồng ngực, Trưởng kíp ghép tim, cho biết đây là một lựa chọn rất khó khăn. Tim hiến không thật sự lý tưởng. Thất trái dày rất nhiều do người hiến có tiền sử tăng huyết áp, suy thận. Các chỉ số chức năng tim trên siêu âm cũng đáng lo ngại…

Trong khi đó, tình trạng bệnh nhân nhận đang rất nặng, đã có suy đa tạng nên khả năng chịu đựng thêm một cuộc đại phẫu là vô cùng khó khăn.

Tuy nhiên, trong bối cảnh quả tim ghép lần thứ nhất đã suy chức năng hoàn toàn, không hồi phục sau 72 giờ, bệnh nhân chắc chắn sẽ tử vong nếu không hành động, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tổ chức hội chẩn cấp cứu với sự tham gia của các chuyên gia đầu ngành trong Bệnh viện đã phân tích toàn diện các yếu tố liên quan.

Thiếu tướng, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Phạm Thái Giang cho biết ghép tim lần thứ hai trên một bệnh nhân có lẽ là lần đầu tiên ở Việt Nam. Ghép lần thứ nhất đã khó khăn, nhưng ghép lần thứ hai sẽ khó khăn gấp bội vì bệnh nhân đã trải qua cuộc phẫu thuật đặc biệt, suy đa tạng và phải phẫu thuật trong trường hợp khẩn cấp.

Theo Thiếu tướng, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Phạm Thái Giang, trên thế giới, trường hợp ghép tim sớm lần thứ hai không nhiều, tỷ lệ rất thấp. Tuy nhiên, trước lựa chọn giữa việc chấp nhận bệnh nhân tử vong và một cuộc phẫu thuật rất lớn với nhiều nguy cơ, khó khăn, Bệnh viện quyết định lựa chọn tái ghép sớm cho bệnh nhân.

Sau quá trình hội chẩn, đánh giá và thống nhất, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 quyết định sử dụng trái tim từ người hiến chết não vừa được tiếp nhận để tiến hành ghép tim lần thứ hai cho bệnh nhân.

Đó là một quyết định khó khăn, trong bối cảnh cơ hội sống của người bệnh rất mong manh.

Cuộc chiến trong phòng mổ

Ngày 28/7, ca ghép tim lần thứ hai được tiến hành trong bối cảnh đặc biệt: người bệnh đã trải qua một lần ghép tim và đang có tình trạng suy đa tạng rất nặng.

Với kíp gây mê hồi sức, đây là một thử thách đặc biệt khi phải duy trì sự sống cho một cơ thể đang ở trạng thái rất mong manh, kiểm soát tuần hoàn, hô hấp và các chức năng sống trong suốt cuộc mổ.

Đại tá, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Minh Lý, Chủ nhiệm Khoa Gây mê hồi sức, cho biết lý do tim hoàn toàn không hoạt động sau ghép lần thứ nhất vẫn chưa tìm ra nguyên nhân, tạo áp lực rất lớn cho tất cả các ê-kíp thực hiện.

Bệnh nhân đang chạy ECMO A-V hỗ trợ ngày thứ 3, vô niệu, được lọc máu liên tục, đồng thời có nguy cơ rối loạn đông máu và chảy máu cũng như rối loạn thăng bằng kiềm toan rất lớn.

Phổi bệnh nhân bị viêm lan tỏa kèm xẹp phổi. Nguy cơ khi tim đập lại sẽ gây thiếu oxy nửa trên cơ thể, dẫn đến thiếu máu cơ tim, phổi và não; đồng thời tim mới có nguy cơ khó hồi phục chức năng.

Bệnh nhân đã hôn mê 3 ngày, áp lực tưới máu cũng như bão oxy não khá thấp, chỉ số rSO2 ở mức 25-30%, đặt ra nguy cơ sau mổ có thể không tỉnh lại.

Trong mổ, các bác sĩ điều chỉnh áp lực tưới máu tạng và não phù hợp, điều chỉnh các rối loạn đông máu, theo dõi huyết động, cân bằng dịch vào ra, giảm sức cản phổi và kiểm soát chặt chẽ từng yếu tố liên quan.

Kíp phẫu thuật cũng phải đối mặt với những khó khăn lớn hơn nhiều so với ca ghép lần đầu. Theo Tiến sĩ Ngô Vi Hải, phẫu thuật viên chính của ca ghép, khi ghép lần thứ hai, các tổ chức phía người nhận không còn nguyên vẹn như lần đầu nên việc ghép nối khó khăn hơn nhiều.

Ca mổ được thực hiện với sự tập trung cao nhất và phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận gây mê, hồi sức, chạy máy nhằm bảo đảm không để xảy ra sai sót dù là nhỏ nhất.

Khi quả tim ghép đập lại những nhịp đầu tiên và huyết động bệnh nhân bắt đầu ổn định dần, ê-kíp mổ cùng đội ngũ và Ban Giám đốc theo dõi ca mổ có thêm một tín hiệu tích cực. Tuy nhiên, phía trước vẫn còn một chặng đường dài với nhiều khó khăn.

Sau ghép, chức năng co bóp của tim còn yếu, chưa thể tự đảm bảo đầy đủ tuần hoàn cho cơ thể. Bệnh nhân được hỗ trợ bằng ECMO, sau đó kết hợp bóng đối xung nội động mạch chủ, lọc máu liên tục và thở máy.

Đồng thời, bệnh nhân phải đối mặt với nhiều nguy cơ và biến chứng nặng sau phẫu thuật như chảy máu, nhiễm trùng và suy giảm chức năng nhiều cơ quan, đòi hỏi phải theo dõi, điều trị và điều chỉnh các biện pháp hồi sức liên tục.

Qua quá trình điều trị, chức năng của tim ghép từng bước cải thiện.

Bệnh nhân được cai ECMO thành công vào ngày thứ 8 sau ghép, rút ống nội khí quản vào ngày thứ 10 và ngừng hỗ trợ bằng bóng đối xung nội động mạch chủ vào ngày hậu phẫu thứ 11.

Đại tá, Tiến sĩ Ngô Đình Trung, Giám đốc Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, cho biết đến nay tình trạng của bệnh nhân đã có những tiến triển tích cực và rõ rệt so với giai đoạn hậu phẫu nguy kịch.

Bệnh nhân hiện tỉnh táo, tiếp xúc và hợp tác tốt, đã bắt đầu tham gia các hoạt động phục hồi chức năng như tập đứng, tập ngồi ghế và tập đạp xe. Chức năng của các cơ quan cũng đang từng bước hồi phục tốt, cho thấy cơ thể đang thích nghi với tim ghép và phục hồi sau một quá trình điều trị, hồi sức kéo dài và phức tạp.

Tuy nhiên, do đây là trường hợp ghép tim lần thứ hai, trải qua nhiều biến chứng nặng và một thời gian hồi sức tích cực kéo dài, bệnh nhân vẫn cần tiếp tục được theo dõi và điều trị sát sao. Các bác sĩ tiếp tục đánh giá hằng ngày chức năng tim ghép, tình trạng nhiễm trùng, chức năng các cơ quan và khả năng phục hồi toàn diện của bệnh nhân.