Khi hợp đồng bảo hiểm 'hiểu sao cũng được'

Một số tranh chấp bảo hiểm gần đây diễn ra do cách giải nghĩa khác nhau của cụm từ "không cần thiết về mặt y khoa". Theo bà thì tại sao lại có chuyện như vậy?

Cụm từ “không cần thiết về mặt y khoa” có trong điều khoản bảo hiểmcủa các công ty bảo hiểm nhân thọ được dịch từ tiếng Anh, nguyên văn là “Medically necessary hospitalization”.

Theo bản gốc tiếng Anh, điều trị hợp lý và cần thiết về mặt y khoa là việc điều trị phù hợp với chuẩn mực y tế, nằm trong phác đồ điều trị cho cùng một chấn thương và bệnh lý tại cơ sở y tế địa phương. Việc điều trị này bao gồm nhưng không giới hạn, sự cần thiết phải nằm viện, thời gian nằm viện, phương pháp định bệnh và chữa bệnh, trình độ chuyên môn và cơ sở vật chất của cơ sở y tế.

Bác sỹ Nguyễn Thị Quỳnh Mai

Tại Việt Nam, hầu hết công ty bảo hiểm nhân thọ đều định nghĩa “cần thiết về mặt y khoa” là dịch vụ y tế hoặc điều trị y tế phù hợp với các chẩn đoán và thông lệ điều trị cho bệnh hoặc chấn thương liên quan, về mặt y khoa nghĩa là một dịch vụ y tế hay điều trị y tế, phù hợp với tiêu chuẩn thực hành y tế được quốc tế hoặc Việt Nam công nhận…

Tuy nhiên, khi đưa vào điều khoản hợp đồng bảo hiểm nhân thọ thì các công ty bảo hiểm thường không dùng cụm từ “cần thiết về mặt y khoa”, mà “lái” sang cụm từ “không cần thiết về mặt y khoa” và thực tế này đã kéo dài từ nhiều năm nay.

Như bà nêu ở trên, quốc tế thường dùng cụm từ “cần thiết về mặt y khoa” cho cơ sở y tế. Tại Việt Nam, cụm từ được sử dụng là “không cần thiết về mặt y khoa” và áp dụng cho người bệnh (người được bảo hiểm). Sự khác biệt này ảnh hường thế nào đến khách hàng?

Ở nhiều nước, cơ sở y tế là nơi nhận tiền điều trị cho khách hàng (người được bảo hiểm) từ doanh nghiệp bảo hiểm. Do đó, cơ sở y tế phải thỏa mãn điều kiện “cung cấp dịch vụ chính xác và cần thiết để định bệnh hay điều trị cho bệnh nhân” thì doanh nghiệp bảo hiểm mới trả tiền điều trị cho người được bảo hiểm.

Nhưng Việt Nam thì ngược lại, người nhận trực tiếp là bệnh nhân. Điều này dễ dẫn đến việc nhà bảo hiểm áp đặt việc chi trả bảo hiểm, thậm chí “bẻ” câu chữ để từ chối chi trả bảo hiểm cho khách hàng do không phải ai cũng có kiến thức về y khoa, bảo hiểm. Chính vì thế mà có nhiều trường hợp người được bảo hiểm cứ ngẩn ngơ không hiểu vì sao mình bị từ chối bảo hiểm.

Theo bà, trường hợp khách hàng hiểu sai dẫn đến bị từ chối chi trả quyền lợi nằm viện có phổ biến trên thực tế?

Có một thực tế là hợp đồng bảo hiểm của hầu hết công ty bảo hiểm nhân thọ tại Việt Nam có nhiều câu chữ tối nghĩa, dễ gây hiểm nhầm, nên việc khách hàng bị từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm do không hiểu hoặc hiểu sai vấn đề là không hiếm.

Đơn cử, mới đây, tại một công ty bảo hiểm nhân thọ, khách hàng nhập viện với lý do đau ngực trái với định bệnh là cơn đau thắt ngực/loạn nhịp tim. Sau đó, công ty bảo hiểm này từ chối chi trả quyền lợi nằm viện với lý do “không cần thiết về mặt y khoa”.

Xét về mặt y khoa, tim là bộ phận nuôi sự sống, nên bất cứ bệnh lý nào liên quan tới tim đều nghiêm trọng. Do đó, dễ hiểu việc khách hàng phải nhanh chóng nhập viện điều trị khi phát hiện bệnh.

Ở trường hợp này, khách hàng chưa được chụp mạch vành để khảo sát hai mạch máu nuôi tim có bị tắc hay bị vùi trong cơ tim hay không, nên việc nằm viện của khách hàng là cần thiết.

Mặt khác, hợp đồng của khách hàng đã qua 2 năm truy xét, chưa hề có vấn đề điều trị y khoa nào trước 2 lần nằm viện năm nay. Do đó, công ty bảo hiểm không thể ép khách hàng vào khung trục lợi bảo hiểm và từ chối chi trả với lý do là “không cần thiết về mặt y khoa”. Như vậy là công ty bảo hiểm chưa coi trọng khách hàng trung thành của mình.

Như bà đã nhấn mạnh, tình trạng câu chữ tối nghĩa trong hợp đồng bảo hiểm đã kéo dài nhiều năm. Để hạn chế tình trạng này, các công ty bảo hiểm cần làm gì?

Theo tôi có nhiều cách để sửa sai và điều đầu tiên là sớm loại bỏ những câu chữ đó ra khỏi hợp đồng bảo hiểm, trong đó có cụm từ “không cần thiết về mặt y khoa”.

Thực tế, khi lên danh sách đối tác, các cơ sở y tế được chọn đương nhiên đủ điều kiện thỏa mãn yếu tố “cần thiết về mặt y tế” của công ty bảo hiểm. Ngược lại, việc công ty bảo hiểm loại trạm y tế phường, bệnh viện y học dân tộc... khỏi danh sách hợp tác cũng chính là áp cho các cơ sở này không thỏa mãn điều kiện “cung cấp dịch vụ chính xác và cần thiết để định bệnh hay điều trị cho bệnh nhân”. Vì thế, việc dùng cụm từ “không cần thiết về mặt y khoa” là thừa.

Tại Mỹ, các công ty bảo hiểm đưa ra quy định hướng dẫn cơ sở y tế định bệnh và điều trị theo tiêu chuẩn thực hành y tế. Nếu không tuân thủ, công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả quyền lợi và trách nhiệm này thuộc về cơ sở y tế.

Để tránh gây xung đột giữa khách hàng, công ty bảo hiểm và các bên liên quan, các nhà bảo hiểm nhân thọ tại Việt Nam nên học hỏi cách làm này. Trong trường hợp khách hàng cố tình ngụy tạo hồ sơ để trục lợi, công ty bảo hiểm có thể lập tức vô hiệu hóa hợp đồng và không hoàn phí.

Quy định “không cần thiết về mặt y khoa” không sai, cũng không bất hợp lý

Ông Ngô Trung Dũng, Phó Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV)

Theo tôi, cụm từ “không cần thiết về mặt y khoa” tại điều khoản hợp đồng của các công ty bảo hiểm không sai, cũng không bất hợp lý. Quy định “không cần thiết về mặt y khoa” được đưa ra cũng nhằm bảo vệ người tham gia bảo hiểm chân chính, bên cạnh việc phòng tránh các trường hợp trục lợi bảo hiểm.

Bởi trên thực tế, có những trường hợp khách hàng mắc một số bệnh thông thường, không cần thiết phải nằm viện nội trú về mặt y khoa như viêm lợi, viêm phế quản, đau mắt hột…, nhưng vẫn đề nghị nằm viện, thậm chí nằm viện dài ngày và được bác sỹ đồng ý, sau đó đòi quyền lợi bảo hiểm trợ cấp nằm viện số tiền hàng chục triệu đồng.

Mặt khác, trong quá trình thiết kế, xây dựng sản phẩm bảo hiểm kèm theo bộ hợp đồng/điều kiện/điều khoản, cả cơ quan quản lý, công ty bảo hiểm và các bên liên quan đều đã tham khảo kinh nghiệm từ thị trường các nước phát triển để hạn chế sai sót, cũng như phù hợp với thị trường Việt Nam.

Tất nhiên, trong quá trình áp dụng thực tiễn có thể có những cách hiểu và cách vận dụng chưa phù hợp khiến người tham gia bảo hiểm chưa hài lòng. Trong trường hợp này, khách hàng có quyền phản ứng, thậm chí khởi kiện nhà bảo hiểm ra tòa án.

Ở nước ngoài, việc người dân nói chung, người tham gia bảo hiểm nói riêng khởi kiện nhằm bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình là chuyện bình thường, chứ không quá nặng nề như ở Việt Nam. Và tôi cũng muốn lưu ý thêm rằng, quan điểm của các nhà bảo hiểm là luôn sẵn sàng chi trả với mọi trường hợp của người tham gia bảo hiểm chân chính.

Thực tế, chi trả quyền lợi bảo hiểm trong 8 tháng đầu năm 2020 ở cả 2 khối bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ ước tăng 18,3% so với cùng kỳ năm 2019, đạt khoảng 29.968 tỷ đồng. Năm 2019, tổng số tiền chi trả bảo hiểm nhân thọ đạt gần 23.000 tỷ đồng.

Cần tìm hiểu kỹ trước khi mua bảo hiểm

Ông Đỗ Hồng Sơn, Giám đốc CTCP Tư vấn dịch vụ bảo hiểm Việt Nam (VICS- CORP)

Tuần qua, VICS- CORP nhận được yêu cầu hỗ trợ của 3 khách hàng (là người tham gia bảo hiểm nhân thọ) liên quan tới việc khiếu nại lên công ty bảo hiểm vì bị từ chối chi trả bảo hiểm với lý do “không cần thiết về mặt y khoa”, cụ thể là không cần thiết phải nằm viện mà sao vẫn nằm viện.

Thực tế, có không ít khách hàng bị từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm với lý do tương tự, nhưng không hề biết việc từ chối đó là đúng hay sai để đi đòi quyền lợi nên đành “an phận”, cũng như không biết tìm đến các tổ chức cung cấp dịch vụ phụ trợ để nhờ trợ giúp. Vì thế, trước khi quyết định mua bảo hiểm nhân thọ, khách hàng cần tìm hiểu kỹ các vấn đề liên quan.

Theo Điều 21 - Luật Kinh doanh bảo hiểm, trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm. Nếu công ty bảo hiểm dựa vào điều khoản không rõ ràng để từ chối chi trả là đi ngược với pháp luật.

Kim Lan thực hiện.