Kiểm toán chăm sóc sức khỏe: Đảm bảo tuân thủ và cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân

Các cuộc kiểm toán CSSK giúp nâng cao kết quả khám bệnh và chăm sóc bệnh nhân. Ảnh minh họa

Lợi ích và thách thức

Kiểm toán CSSK đóng vai trò thiết yếu trong việc duy trì tuân thủ pháp lý, giảm rủi ro và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Hình thức kiểm toán này bao gồm: kiểm toán nội bộ nhằm chủ động quản lý rủi ro và bảo đảm tuân thủ; kiểm toán bên ngoài do các công ty bảo hiểm hoặc tổ chức thanh toán độc lập thực hiện; và kiểm toán tuân thủ để đánh giá việc chấp hành các quy định pháp lý, khung pháp lý và tiêu chuẩn an ninh mạng. Các cuộc kiểm toán đánh giá liệu hoạt động CSSK có phù hợp với chuẩn mực ngành y, bao gồm quyền riêng tư của bệnh nhân, đáp ứng nhu cầu y tế và quy trình thanh toán.

Trên thực tế, kiểm toán CSSK góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân thông qua việc bảo đảm yêu cầu điều trị được đáp ứng, các tiêu chuẩn chất lượng được tuân thủ, rủi ro không tuân thủ được giảm thiểu nhờ gắn kết các cơ sở y tế với chuẩn mực ngành. Quá trình này còn giúp cải thiện chất lượng liên tục bằng cách nhận diện và khắc phục sai sót trong thanh toán, quản lý hồ sơ bệnh án và chu trình doanh thu.

Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích rõ rệt, việc triển khai kiểm toán CSSK cũng đối mặt với không ít thách thức, đặc biệt là sự phản ứng từ đội ngũ nhân viên. Để kiểm toán thành công, cần có sự tham gia tích cực của nhân viên y tế, đồng thời đảm bảo họ được đào tạo thường xuyên và hiểu rõ ý nghĩa, lợi ích của kiểm toán. Ngoài ra, hệ thống CSSK thường khá phức tạp, đòi hỏi sự cập nhật liên tục về quy định, phần mềm giám sát tiên tiến và đội ngũ chuyên trách tuân thủ.

Thêm vào đó, kiểm toán CSSK thường tiêu tốn nhiều chi phí và nguồn lực. Các tổ chức phải đầu tư cho đánh giá rủi ro, triển khai hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR), xây dựng kế hoạch hành động khắc phục. Việc tuyển dụng kiểm toán viên nội bộ hoặc thuê ngoài có trình độ cao cũng làm gia tăng áp lực tài chính.

Những lĩnh vực trọng tâm khi kiểm toán

Theo các chuyên gia, kiểm toán CSSK tập trung vào nhiều nội dung trọng yếu như: Đánh giá việc tuân thủ quy trình mã hóa, chính sách bảo hiểm và độ chính xác của hồ sơ yêu cầu bồi thường từ các nhà cung cấp dịch vụ; kiểm tra chất lượng điều trị để đảm bảo bệnh nhân nhận được dịch vụ phù hợp theo nhu cầu y tế thực tế. Các cuộc kiểm toán còn giúp phát hiện tình trạng lạm dụng hoặc thiếu hụt dịch vụ y tế, đồng thời đảm bảo các chuyên gia CSSK thực hiện đúng quy trình dựa trên bằng chứng. Điều này giúp nâng cao hiệu quả điều trị, loại bỏ thủ tục không cần thiết và tăng cường tuân thủ quy định chuyên môn.

Bên cạnh đó, kiểm toán viên cần đặc biệt chú trọng tới hồ sơ bệnh án và tính chính xác của dữ liệu y tế nhằm bảo đảm sự toàn vẹn thông tin, an toàn bệnh nhân và tuân thủ pháp luật. Công tác kiểm toán bao gồm việc đánh giá tính đầy đủ của tài liệu, độ chính xác trong chẩn đoán và quy trình lưu trữ hồ sơ EHR. Ngoài ra, kiểm toán giúp phát hiện các điểm nghẽn trong giải quyết khiếu nại, trì hoãn thanh toán và các lỗi hoàn trả, từ đó đảm bảo thanh toán kịp thời, chính xác. Đồng thời, kiểm toán còn giúp phát hiện các rủi ro tiềm ẩn như hóa đơn sai lệch, hành vi gian lận, và kiểm tra tính phù hợp của chính sách nội bộ so với tiêu chuẩn ngành y.

Kiểm toán CSSK có thể ứng dụng công cụ hiện đại nhằm tăng hiệu quả giám sát và đánh giá tuân thủ. Ảnh minh họa

Kiểm toán CSSK có thể ứng dụng nhiều công cụ hiện đại nhằm tăng hiệu quả giám sát và đánh giá tuân thủ. Hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử cho phép kiểm toán viên theo dõi lịch sử điều trị, đánh giá nhu cầu y tế và xác thực độ chính xác của thông tin bệnh án. Các phần mềm giám sát kiểm toán hỗ trợ theo dõi thời gian thực, phát hiện bất thường, ghi nhận kết quả và đề xuất hành động khắc phục phù hợp. Đồng thời, các công cụ này có thể tự động hóa kiểm toán tuân thủ thông qua việc nhận diện bất thường trong thanh toán và yêu cầu hoàn trả.

Khi triển khai các công cụ và công nghệ, kiểm toán viên cần căn cứ vào chính sách nội bộ của tổ chức về quyền riêng tư và lưu trữ dữ liệu. Để cải thiện mức độ tuân thủ và chất lượng y tế, kiểm toán viên cần lập báo cáo toàn diện nêu rõ các phát hiện, chỉ ra khu vực không tuân thủ, các sai lệch trong hoạt động thanh toán và kết quả đánh giá rủi ro.

Sau khi xác định các vấn đề, nhà cung cấp dịch vụ CSSK cần xây dựng kế hoạch hành động để khắc phục lỗ hổng về tuân thủ, đáp ứng nhu cầu y tế và tăng cường kiểm soát nội bộ. Kế hoạch này có thể bao gồm việc sửa đổi chính sách, cập nhật quy trình thanh toán và tối ưu hóa quản lý doanh thu. Bên cạnh đó, các nhóm kiểm toán cũng cần tổ chức đào tạo cho nhân viên y tế về quy trình, phương pháp kiểm toán, những cập nhật pháp lý và thực hành quản lý hồ sơ bệnh nhân an toàn. Cuối cùng, kiểm toán viên cần tiến hành kiểm toán theo dõi để đánh giá hiệu quả các biện pháp khắc phục đã thực hiện./.

THÙY LÊ