Kỳ 3: Hệ lụy dây chuyền từ trục lợi bảo hiểm

Trục lợi bảo hiểm – Những con sâu trong thị trường tỷ đô

Ảnh Ai

Doanh nghiệp “đơn độc” trong cuộc chiến chống gian lận

Thị trường bảo hiểm giữ vai trò quan trọng trong sự phát triển kinh tế - xã hội, là kênh dẫn vốn trung và dài hạn cho nền kinh tế, bảo vệ tài chính cho người dân, đồng thời góp phần bảo đảm an sinh xã hội. Tuy nhiên, tình trạng trục lợi bảo hiểm đang gia tăng với các hình thức gian lận ngày càng phức tạp, tinh vi. Nếu không được ngăn chặn kịp thời, hiện tượng này sẽ làm suy yếu niềm tin vào hệ thống bảo hiểm và có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng về kinh tế - xã hội.

Các công ty bảo hiểm đang phải đối mặt với thách thức lớn trong việc phát hiện gian lận. Theo khảo sát của Vietnam Report, mặc dù đã có 92,2% DN áp dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong xử lý yêu cầu bồi thường năm 2025, tăng mạnh so với mức 40,9% năm 2024, song nhiều thủ đoạn tinh vi vẫn có thể qua mặt hệ thống. Đặc biệt, với các vụ móc nối có sự tham gia của nhân viên y tế, hồ sơ giả gần như không thể phân biệt với hồ sơ thật.

Theo đại diện một DN bảo hiểm nhân thọ, vài năm trở lại đây, số lượng hồ sơ có dấu hiệu nghi vấn trục lợi gia tăng rõ rệt, đặc biệt ở nhóm sản phẩm bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm tai nạn cá nhân. Thủ đoạn ngày càng đa dạng, từ tự gây thương tích, làm giả hồ sơ y tế, giấu bệnh khi tham gia bảo hiểm đến thông đồng với cơ sở khám chữa bệnh để hợp thức hóa thương tích.

Tuy nhiên, việc phát hiện, ngăn chặn và xử lý các hành vi gian lận này lại đang gặp rất nhiều khó khăn. Nguyên nhân cốt lõi nằm ở việc các DN bảo hiểm thiếu nghiêm trọng dữ liệu để đối chiếu, xác minh.

Hiện nay, DN bảo hiểm không có dữ liệu thị trường đầy đủ về tình trạng khách hàng tham gia bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe trên toàn thị trường; không có thông tin về lịch sử tham gia bảo hiểm của khách hàng tại các DN khác. Đáng chú ý hơn, DN cũng không được tiếp cận dữ liệu lịch sử khám chữa bệnh, lịch sử sử dụng bảo hiểm y tế hay các dịch vụ y tế tự chi trả của người được bảo hiểm tại các cơ sở y tế trên cả nước.

Trong khi đó, quy trình chi trả quyền lợi bảo hiểm lại bị ràng buộc chặt chẽ bởi quy định pháp luật. Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022, DN bảo hiểm phải chi trả tiền bảo hiểm trong thời hạn 15 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Khoảng thời gian ngắn này khiến DN gần như không có đủ dư địa để tiến hành điều tra chuyên sâu, đặc biệt đối với những hồ sơ đã được “hợp thức hóa” một cách bài bản.

Theo khảo sát của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, tỷ lệ hồ sơ bị từ chối chi trả do xác định rõ hành vi trục lợi chỉ dao động từ 3 – 8%. Trong khi đó, một lượng không nhỏ hồ sơ dù có dấu hiệu nghi vấn nhưng thiếu chứng cứ pháp lý vẫn buộc phải chi trả, vô hình trung tạo ra tiền lệ xấu và tiếp tay gián tiếp cho hành vi gian lận.

Không chỉ thiếu dữ liệu, các DN bảo hiểm còn gặp khó khăn trong việc nhận được sự hỗ trợ mang tính hệ thống từ các bộ, ngành liên quan trong công tác phòng, chống gian lận bảo hiểm.

Hiện vẫn chưa có cơ sở pháp lý cho phép DN bảo hiểm tra cứu thông tin về lịch sử tham gia bảo hiểm của khách hàng trên toàn thị trường; chưa có cơ chế kết nối, chia sẻ dữ liệu khám chữa bệnh giữa ngành bảo hiểm và ngành y tế. Các quy trình liên quan đến khám chữa bệnh, xác thực danh tính bệnh nhân, giám định thương tật vẫn còn nhiều kẽ hở, tạo điều kiện cho việc làm giả hồ sơ, dựng hiện trường giả.

Trục lợi kéo lùi vai trò an sinh của bảo hiểm

Hệ quả dễ thấy nhất của tình trạng trục lợi bảo hiểm kéo dài là những phản ứng mang tính “phòng vệ” từ phía DN. Dù không mong muốn, đây vẫn là biện pháp buộc phải thực hiện nhằm hạn chế rủi ro.

Về dài hạn, khi DN phải co cụm để tự bảo vệ trước gian lận, người chịu thiệt không chỉ là bên bán mà chính là cộng đồng người tham gia bảo hiểm chân chính.

Để ngăn chặn trục lợi, DN buộc phải tăng cường giám sát, đầu tư công nghệ, siết chặt quy trình kiểm soát nội bộ. Điều này làm gia tăng chi phí quản lý, giảm hiệu quả kinh doanh và gây áp lực lên toàn bộ hệ sinh thái bảo hiểm. Rủi ro lớn hơn là việc chi trả quyền lợi không đúng đối tượng, ảnh hưởng trực tiếp đến an toàn tài chính của DN.

Bên cạnh đó, tình trạng trục lợi khiến các công ty bảo hiểm phải thận trọng hơn trong khâu thẩm định, kéo dài thời gian kiểm tra hồ sơ bồi thường. Một số hành vi gian lận phổ biến như giả mạo gãy xương, bỏng nước sôi… cũng buộc DN phải cân nhắc lại các điều khoản, quyền lợi khi thiết kế sản phẩm mới, từ đó ảnh hưởng đến quyền lợi của những khách hàng chính đáng trong tương lai.

Không dừng lại ở đó, trục lợi bảo hiểm còn làm suy giảm niềm tin của người dân. Đã có những trường hợp khách hàng cố tình gian lận, bị phát hiện và từ chối chi trả, sau đó đăng tải thông tin trên mạng xã hội với nội dung cho rằng DN “làm khó”, “phủi trách nhiệm”. Những thông tin một chiều này dễ tạo tâm lý nghi ngại, khiến nhiều người e dè khi tiếp cận bảo hiểm.

Khi niềm tin bị bào mòn, người dân trở nên dè dặt hơn trong việc tham gia bảo hiểm, trong khi những người tham gia chân chính lại phải chấp nhận quy trình thẩm định kéo dài, thủ tục chặt chẽ hơn do hệ lụy từ gian lận. Vòng luẩn quẩn này, nếu không được tháo gỡ, sẽ làm suy yếu vai trò an sinh của bảo hiểm trong bối cảnh nhu cầu chăm sóc sức khỏe và bảo vệ tài chính ngày càng gia tăng.

Từ những hệ lụy dây chuyền đang hiện hữu, có thể thấy trục lợi bảo hiểm không còn là vấn đề của riêng DN hay cơ quan chức năng, mà đã trở thành một bài toán chính sách cần lời giải căn cơ. Nếu không sớm bịt kín các lỗ hổng về dữ liệu, pháp lý và cơ chế phối hợp liên ngành, cái giá phải trả sẽ không chỉ dừng lại ở những con số bồi thường, mà còn là sự tổn thương lâu dài của niềm tin xã hội.

(Còn nữa)

Bảo Long