Lưu ý khi dùng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn

1. Tác dụng của thuốc lợi tiểu trong điều trị tăng huyết áp

Thuốc lợi tiểu giúp kiểm soát tình trạng ứ nước, phù nề và hỗ trợ điều hòa huyết áp trong các trường hợp mắc bệnh thận mạn. Nhờ đó, thuốc góp phần hạ huyết áp, giảm tình trạng phù và giảm gánh nặng cho tim, cải thiện triệu chứng và chất lượng sống của người bệnh.

Các nhóm thường dùng gồm:

- Thiazide/thiazide-like (hydrochlorothiazide, indapamide, chlorthalidone): Hiệu quả tốt ở người bệnh thận mạn giai đoạn 1–3.

- Loop (furosemide, torsemide): Ưu tiên ở bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 4 hoặc khi có phù nhiều, suy tim.

Ở người cao tuổi và bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, sinh lý thận suy giảm, khả năng điều hòa điện giải kém, dễ mất nước và rối loạn natri - kali. Vì vậy, cùng một liều thuốc, nguy cơ biến chứng cao hơn so với người trẻ, chức năng thận bình thường.

Thuốc lợi tiểu được chỉ định trong điều trị bệnh thận nhằm kiểm soát tình trạng ứ nước, phù nề và hỗ trợ điều hòa huyết áp.

Thuốc lợi tiểu có vai trò quan trọng trong một số trường hợp sau:

- Người cao tuổi bị tăng huyết áp kèm ứ dịch, phù ngoại biên hoặc suy tim.

- Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 1–3 có tăng huyết áp khó kiểm soát với một thuốc đơn độc.

- Người có nguy cơ tim mạch cao (đột quỵ, bệnh mạch vành), trong đó indapamide hoặc chlorthalidone đã được chứng minh giúp giảm biến cố tim mạch.

Tuy nhiên, lợi ích chỉ đạt được khi thuốc được sử dụng đúng chỉ định, đúng liều và có theo dõi định kỳ.

2. Các biến chứng thường gặp khi dùng thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu, đặc biệt là nhóm thiazide, có thể gây nhiều tác dụng không mong muốn, bao gồm:

- Hạ natri máu: Biểu hiện mệt mỏi, buồn nôn, lú lẫn, co giật, thậm chí hôn mê.

- Hạ kali máu: Gây yếu cơ, rối loạn nhịp tim.

- Tăng acid uric máu: Có thể khởi phát cơn gút cấp.

- Suy thận cấp trước thận: Do giảm thể tích tuần hoàn.

- Hạ huyết áp tư thế: Gây chóng mặt, té ngã, làm tăng nguy cơ chấn thương và cơn thiếu máu não thoáng qua.

- Rối loạn magiê và canxi: Thiazide có thể gây tăng calci máu, trong khi lợi tiểu quai (loop) gây hạ calci và magiê máu.

Người bệnh thận cần tuân thủ hướng dẫn dùng thuốc của bác sĩ.

Ngoài ra, không phải bệnh nhân nào cũng phù hợp với thuốc lợi tiểu. Các nhóm bệnh nhân sau cần được cân nhắc kỹ lưỡng:

- Bệnh thận mạn giai đoạn 4–5: Thiazide kém hiệu quả và làm tăng nguy cơ rối loạn điện giải. Nếu cần lợi tiểu, nên ưu tiên nhóm loop và theo dõi sát.

- Người cao tuổi: Có tiền sử hạ natri máu, hạ kali máu, tụt huyết áp tư thế hoặc gút.

- Bệnh nhân mất nước, suy kiệt, giảm thể tích tuần hoàn: Dễ tụt huyết áp và suy thận cấp.

- Tránh các phối hợp nguy hiểm: Đặc biệt là ACEi/ARB + lợi tiểu + NSAID vì làm tăng nguy cơ suy thận cấp.

3. Cách sử dụng thuốc lợi tiểu an toàn ở người cao tuổi mắc bệnh thận mạn

Để hạn chế rủi ro, cần tuân thủ các nguyên tắc sau:

- Không dùng lợi tiểu một cách "cứng nhắc" chỉ vì bệnh nhân có tăng huyết áp; cần đánh giá tình trạng dịch, điện giải, mức lọc cầu thận (eGFR), bệnh kèm theo.

- Bắt đầu liều thấp, sau đó tăng dần, tránh dùng liều cao ngay từ đầu, đặc biệt ở người cao tuổi.

- Khi phối hợp với các nhóm thuốc khác (ACEi/ARB, chẹn beta, CCB…), cần theo dõi sát huyết áp, creatinin, điện giải sau 1–2 tuần.

Ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn cao tuổi, nếu cần dùng thuốc lợi tiểu phải tuân thủ: Giai đoạn 1–3, có thể dùng thiazide/thiazide-like; giai đoạn ≥4: Ưu tiên loop, liều chia nhỏ, tránh quá tải dịch hoặc mất dịch.

- Cần luôn cảnh giác với biến chứng hạ huyết áp tư thế và rối loạn điện giải vì đây là nguyên nhân quan trọng gây nhập viện và tử vong ở người cao tuổi.

PGS.TS.Đỗ Gia Tuyển