Mắc ung thư vú, người phụ nữ trầy trật đòi công ty bảo hiểm, được trả hơn 1,3 tỷ

Mắc ung thư, doanh nghiệp từ chối chi trả bảo hiểm

Ngày 30/9/2022, bà Hoàng T. (Vĩnh Long) ký hợp đồng bảo hiểm với Công ty B., gồm sản phẩm bảo hiểm "Sống trọn cân bằng" với số tiền bảo hiểm 3 tỷ đồng và sản phẩm bổ sung bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 2.0, chương trình nâng cao, quyền lợi điều trị nội trú với số tiền bảo hiểm 500 triệu đồng.

Theo các điều khoản của sản phẩm bảo hiểm "Sống trọn cân bằng", về quyền lợi, người được bảo hiểm được nhận 25% số tiền bảo hiểm khi được chẩn đoán mắc ung thư nghiêm trọng. Với sản phẩm bổ sung, quyền lợi điều trị nội trú tối đa mỗi năm là 500 triệu đồng.

Trong quá trình thực hiện hợp đồng, bà T. đã đóng phí bảo hiểm cho hai năm 2022 và 2023, tổng cộng 325,98 triệu đồng

Ngày 11/3/2023, bà T. đi khám bệnh định kỳ tại một phòng khám ở TP Cần Thơ và được chẩn đoán có u vú trái. Đến ngày 16/3/2023, bà tiếp tục khám tại một bệnh viện ở TPHCM và được chẩn đoán ung thư vú trái.

Sau đó, bà T. phẫu thuật và trải qua hai đợt hóa trị, mỗi đợt gồm 4 chu kỳ, xạ trị bổ trợ và tiếp tục điều trị. Tổng chi phí điều trị bệnh là hơn 1,8 tỷ đồng.

Sau khi phát hiện bệnh, bà T. liên hệ Công ty B. làm thủ tục yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng. Tuy nhiên, doanh nghiệp không chấp nhận thanh toán.

Bị doanh nghiệp từ chối bảo hiểm sau khi mắc ung thư vú, nhờ tòa, người phụ nữ ở Vĩnh Long được trả hơn 1,35 tỷ đồng. Ảnh minh họa: Nam Khánh

Công ty B. cho rằng khi ký hợp đồng, bà T. đã không kê khai đầy đủ, trung thực tình trạng sức khỏe. Cụ thể, tại câu hỏi về việc trong 5 năm gần đây có từng nhập viện, phẫu thuật hoặc thực hiện các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay không, bà T. trả lời “Không”.

Đối với câu hỏi về tiền sử khám, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị các bệnh được liệt kê trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, bà T. cũng trả lời “Không”.

Theo kết quả xác minh của doanh nghiệp, bà T. từng khám tại Bệnh viện P. từ năm 2014 đến thời điểm ký hợp đồng. Hồ sơ ghi nhận năm 2014 bà được chẩn đoán nang hai vú; các năm sau có những vấn đề sức khỏe như hội chứng ống cổ tay, tăng huyết áp, viêm quanh khớp vai, rối loạn mỡ máu...

Công ty B. cho rằng nếu bà T. kê khai đầy đủ các bệnh trên, doanh nghiệp sẽ tăng mức phí bảo hiểm lên 50%, loại trừ bệnh ung thư vú và không bán các sản phẩm bảo hiểm bổ sung.

Sau khi nhận được yêu cầu chi trả, Công ty B. có văn bản đề nghị bà T. tăng mức đóng bảo hiểm nhưng bà chưa trả lời. Doanh nghiệp vì thế không chấp nhận yêu cầu thanh toán của khách hàng.

Không đồng ý với cách giải quyết này, bà T. khởi kiện, yêu cầu Công ty B. tiếp tục thực hiện hợp đồng và thanh toán 1,25 tỷ đồng tiền bảo hiểm, đồng thời trả lãi do chậm thanh toán theo thỏa thuận.

Tòa buộc công ty bảo hiểm phải chi trả hơn 1,35 tỷ đồng

Tại phiên tòa, người bảo vệ quyền lợi và lợi ích hợp pháp của bà T. cho rằng doanh nghiệp không có chứng cứ chứng minh tại thời điểm ký hợp đồng, bà đã mắc ung thư vú hoặc các bệnh thuộc diện loại trừ bảo hiểm.

Hơn nữa, bà T. cũng nêu việc đại lý bảo hiểm là người tư vấn, giải thích và hỗ trợ khách hàng trả lời các câu hỏi trong hồ sơ. Người này không có chuyên môn y khoa để giải thích rõ tình trạng bệnh và cách kê khai cho khách hàng.

Ngày 23/8/2024, TAND TP Vĩnh Long xét xử sơ thẩm, buộc Công ty B. chi trả cho bà T. tổng cộng hơn 1,35 tỷ đồng. Trong đó, quyền lợi từ sản phẩm bảo hiểm chính là 750 triệu đồng, sản phẩm bổ sung là 500 triệu đồng và tiền lãi chậm thanh toán là 104,4 triệu đồng.

Đồng thời, tòa xác định hợp đồng bảo hiểm giữa hai bên tiếp tục được thực hiện theo quy định.

Không đồng ý với phán quyết, Công ty B. kháng cáo toàn bộ bản án, đề nghị tòa phúc thẩm bác yêu cầu khởi kiện của bà T.

Tại phiên tòa phúc thẩm ngày 28/11/2024, TAND tỉnh Vĩnh Long nhận định việc ký kết hợp đồng bảo hiểm giữa hai bên là tự nguyện, không trái pháp luật. 

Theo công văn của bệnh viện được đưa vào hồ sơ, giai đoạn từ năm 2016 đến năm 2019, bà T. khám các chuyên khoa về những bệnh thông thường, lành tính. Trước khi ký hợp đồng, Công ty B. cũng thừa nhận đã chỉ định bà T. khám tại bệnh viện.

HĐXX cho rằng bà T. không phải bác sĩ, không có kiến thức chuyên môn y khoa; trong khi đại lý bảo hiểm tư vấn, hỗ trợ bà trả lời các câu hỏi cũng không có chuyên môn y khoa. Vì vậy, việc bà T. kê khai thông tin theo hiểu biết của mình được cấp sơ thẩm đánh giá là trung thực.

Tòa phúc thẩm cũng đồng tình với nhận định của cấp sơ thẩm về điều khoản hợp đồng chưa rõ ràng, đồng thời xác định nếu nhận thấy cần thẩm định thêm tình trạng sức khỏe để hạn chế rủi ro, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền yêu cầu khách hàng khám sức khỏe. Công ty B. không thể lấy lý do khách hàng kê khai không trung thực để từ chối chi trả trong vụ việc này.

Từ đó, HĐXX không chấp nhận kháng cáo của Công ty B., giữ nguyên bản án sơ thẩm.

Theo phán quyết, Công ty B. phải thanh toán cho bà T. tổng cộng hơn 1,35 triệu đồng, gồm 750 triệu đồng quyền lợi bảo hiểm chính, 500 triệu đồng quyền lợi bảo hiểm bổ sung và 104,4 triệu đồng tiền lãi chậm thanh toán. Hợp đồng bảo hiểm giữa hai bên tiếp tục được thực hiện.

Kể từ khi bà T. có đơn yêu cầu thi hành án cho đến khi công ty thanh toán xong, doanh nghiệp còn phải trả lãi đối với số tiền chậm thi hành theo quy định.

(Bài viết dựa trên Bản án số 268/2024/DS-PT ngày 28/11/2024 của TAND tỉnh Vĩnh Long)