Mạnh tay chống trục lợi bảo hiểm y tế

Người dân đăng ký khám chữa bệnh tại Bệnh viện TP Thủ Đức

Đi khám lấy thuốc... bán

Không chỉ ông N.T.K. trong 2 tháng đi khám bệnh 80 lần qua nhiều bệnh viện (BV) vừa bị phát hiện và chuyển sang Phòng Cảnh sát kinh tế (PC03) Công an TPHCM để điều tra, gần đây cơ quan BHXH TPHCM cũng phát hiện nhiều trường hợp có tần suất đi khám bệnh BHYT tăng đột biến. Đơn cử, mới đây bệnh nhân N.V.G. bị viêm gan, rối loạn chuyển hóa, cao huyết áp liên tục đi khám chữa bệnh ở 7 BV, khoảng 50 lần khám chữa bệnh BHYT. Nghiêm trọng hơn, theo BHXH TP, đã phát hiện 2 trường hợp dùng thẻ BHYT của người khác để đi khám nhiều lần ở BV quận 2 (nay là BV Lê Văn Thịnh, TP Thủ Đức) và ở BV Quận Thủ Đức (nay là BV TP Thủ Đức). Thủ đoạn của 2 trường hợp này là lấy thẻ BHYT, CMND của người khác rồi dán ảnh của mình vào, sau đó đến các nơi này khám bệnh. “Không loại trừ những trường hợp này lấy cắp BHYT, CMND của người khác để đi khám trục lợi BHYT, hoặc lấy thuốc về bán lại ngoài thị trường”, một lãnh đạo BV Lê Văn Thịnh nhìn nhận.

Bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc BHXH TPHCM, cho biết, qua công tác giám định, rà soát lạm dụng khám chữa bệnh BHYT, BHXH TP phát hiện nhiều trường hợp phát sinh cùng lúc khám chữa bệnh ở nhiều cơ sở y tế. “Thông thường BHXH TP có văn bản gửi các cơ sở khám chữa bệnh khi phát hiện bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT đột biến, khả nghi trục lợi và yêu cầu cơ sở giữ lại, liên hệ cơ quan BHXH xử lý”, bà Thu Hằng nhấn mạnh.

Cơ sở khám chữa bệnh phải chịu trách nhiệm

Với hệ thống khám chữa bệnh BHYT ngày càng chất lượng, cùng với việc thuận lợi cho thông tuyến, không ít bệnh nhân đi khám nhằm trục lợi, nhưng công tác kiểm soát vẫn còn nhiều bất cập. Bác sĩ Trần Văn Khanh, Giám đốc BV Lê Văn Thịnh cho rằng, cơ sở vật chất, nhân lực, trang thiết bị của hệ thống khám BHYT hiện rất tốt nên một số người lợi dụng để lấy thuốc đem bán. Do đó, với BV có phần mềm kiểm tra thông tuyến sẽ tra cứu lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân để kê toa thuốc không trùng, cũng như không thực hiện lại các cận lâm sàng trước đó để đỡ chi phí. Đồng thời, BV thực hiện đối chiếu CMND, giấy tờ tùy thân với thẻ BHYT (vì hiện thẻ BHYT không có ảnh - NV) của người khám chữa bệnh. “Việc mượn thẻ BHYT hoặc lợi dụng để trục lợi chi phí BHYT là không thể chấp nhận được. Nếu BV rà soát kỹ sẽ phát hiện được các trường hợp đi khám bệnh tại nhiều cơ sở, nhiều lần, phối hợp với BHXH TP, công an xác minh nhằm hạn chế tình trạng gian lận trong khám BHYT”, bác sĩ Trần Văn Khanh cho biết.

Tuy nhiên, thực tế không ít BV vẫn để “lọt” bệnh nhân trục lợi BHYT do thiếu cập nhật phần mềm tra cứu, nhân viên thiếu trách nhiệm rà soát thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân. “BHXH Việt Nam đã có phần mềm hệ thống thông tin giám định BHYT, yêu cầu các BV khi bệnh nhân đến khám chữa bệnh phải đẩy thông tin lên hệ thống phần mềm giám sát này. Hàng tháng, hàng quý, BHXH Việt Nam có cảnh báo BHXH tỉnh thành, trong đó có cảnh báo khám chữa bệnh nhiều lần. BHXH các tỉnh, thành có trách nhiệm lên hệ thống phần mềm giám sát và lấy dữ liệu để rà soát lại”, bà Thu Hằng lưu ý.

BHXH TPHCM khuyến cáo các cơ sở khám chữa bệnh tuân thủ việc chuyển dữ liệu ngay khi bệnh nhân ra viện để quản lý vấn đề thông tuyến, tra cứu lịch sử khám chữa bệnh; phải kiểm soát thủ tục hành chính và lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân, kiểm soát hồ sơ bệnh mãn tính để tránh cho toa và chỉ định dịch vụ trùng lắp. Người dân khi đi khám chữa bệnh phải tuân thủ đúng quy định, quản lý thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh của mình, tránh để các đối tượng lợi dụng trục lợi.

BHXH từ chối thanh toán

Theo bà Nguyễn Thị Thu Hằng, những trường hợp phát hiện lạm dụng khám chữa bệnh, nếu rà soát do trách nhiệm của cơ sở (như: không rà soát lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân mà kê toa trùng lắp...) thì BHXH từ chối thanh toán, BV không quản lý hồ sơ kê toa hay bệnh mãn tính dẫn đến kê toa trùng lắp thì BHXH cũng từ chối thanh toán. Đối với việc trùng lắp do BV không đẩy dữ liệu lên hệ thống phần mềm giám sát và khi bệnh nhân đến khám ở cơ sở khác không thấy dữ liệu trước đó và cho toa trùng thì cơ sở không đẩy dữ liệu phải bị xuất toán. Với bệnh nhân lạm dụng khám chữa bệnh, BHXH mời đến làm việc; đồng thời gửi cơ quan công an làm rõ vấn đề trục lợi BHYT.

ĐÌNH LÝ