Nghỉ ốm dài ngày, thẻ BHYT có bị mất giá trị?

Theo Thạc sĩ, luật sư Phạm Mai Hồng, Phó Giám đốc Công ty Luật TNHH Tâm Vàng - Đoàn Luật sư thành phố Hà Nội, cần căn cứ vào tính chất của từng thời gian nghỉ để xác định chính xác quyền lợi bảo hiểm.

Khi nghỉ việc để điều trị bệnh dài ngày, người lao động thường quan tâm đến chế độ ốm đau và quyền lợi khám, chữa bệnh bằng BHYT. Ảnh minh họa

Nghỉ ốm đau dài ngày vẫn được hưởng BHYT

Một tình huống thực tế được đặt ra, chị Bình nghỉ điều trị bệnh dài ngày đến ngày 22-3. Sau đó, chị tiếp tục nghỉ không hưởng lương trong cả tháng 4. Ngày 15-4, khi đi khám bệnh, chị được thông báo thẻ BHYT không còn giá trị sử dụng. Theo luật sư Phạm Mai Hồng, cần tách hai giai đoạn nghỉ của chị Bình để xác định quyền lợi.

Đối với thời gian nghỉ điều trị bệnh đến ngày 22-3, trước hết phải xác định chị Bình có đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội (BHXH) hay không.

Nếu đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau, trong thời gian thuộc chế độ, người lao động vẫn được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định. Vì vậy, nghỉ điều trị bệnh dài ngày không đồng nghĩa với việc người lao động ngay lập tức mất quyền lợi khám, chữa bệnh bằng BHYT.

Đáng chú ý, trường hợp nghỉ hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng, người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) trong thời gian đó theo quy định. Dù không phát sinh đóng bảo hiểm, người lao động vẫn được hưởng quyền lợi BHYT trong thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau.

Quy định này đặc biệt có ý nghĩa với người phải điều trị bệnh dài ngày. Việc tạm thời không đóng các khoản bảo hiểm không đồng nghĩa với việc quyền lợi BHYT bị chấm dứt. Tuy nhiên, khi kết thúc thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau và chuyển sang nghỉ không hưởng lương, quyền lợi bảo hiểm được xác định theo quy định khác.

Theo luật sư Phạm Mai Hồng, người lao động thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc nhưng không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không phải đóng BHXH trong tháng đó. Người sử dụng lao động cũng không phải đóng BHXH cho người lao động trong khoảng thời gian này.

Do đó, nếu người lao động nghỉ không hưởng lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng và không thuộc trường hợp tiếp tục đóng bảo hiểm theo quy định, giá trị sử dụng thẻ BHYT có thể bị tạm dừng trong tháng.

Với trường hợp chị Bình, nếu chị nghỉ không hưởng lương trong cả tháng 4 và doanh nghiệp thực hiện báo giảm đúng quy định, việc thẻ BHYT không còn giá trị sử dụng khi đi khám ngày 15-4 là có căn cứ.

Điểm cần lưu ý là nghỉ hưởng chế độ ốm đau và nghỉ không hưởng lương không phải là một. Nghỉ ốm đau phải đáp ứng điều kiện và hồ sơ theo quy định của pháp luật về BHXH. Trong khi đó, nghỉ không hưởng lương là thời gian người lao động thỏa thuận với doanh nghiệp để nghỉ việc mà không nhận tiền lương.

Nếu nghỉ không hưởng lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng, người lao động không đóng BHXH trong tháng đó. Trường hợp người lao động và doanh nghiệp có thỏa thuận tiếp tục đóng bảo hiểm thì việc tham gia được thực hiện theo thỏa thuận và quy định pháp luật. Vì vậy, khi chuyển từ nghỉ điều trị bệnh sang nghỉ không hưởng lương, người lao động cần kiểm tra lại tình trạng tham gia bảo hiểm và giá trị sử dụng của thẻ BHYT.

Doanh nghiệp báo giảm sai, người lao động cần làm gì?

Trong thực tế, quyền lợi BHYT của người lao động cũng có thể bị ảnh hưởng nếu doanh nghiệp báo giảm không đúng thời điểm hoặc không đúng tính chất thời gian nghỉ.

Thạc sĩ, luật sư Phạm Mai Hồng, Phó Giám đốc Công ty Luật TNHH Tâm Vàng - Đoàn Luật sư thành phố Hà Nội. Ảnh: PV

Theo luật sư Phạm Mai Hồng, khi phát hiện thông tin bảo hiểm không chính xác, người lao động trước tiên nên gửi yêu cầu bằng văn bản đến doanh nghiệp. Nội dung cần nêu rõ thời gian thực tế làm việc, thời gian nghỉ; tính chất thời gian nghỉ như nghỉ ốm đau, nghỉ không hưởng lương, nghỉ thai sản; thời điểm doanh nghiệp báo giảm và thời điểm quyền lợi BHYT bị ảnh hưởng.

Người lao động cần đề nghị doanh nghiệp kiểm tra, điều chỉnh hồ sơ báo giảm cho đúng thực tế, đồng thời phối hợp với cơ quan BHXH để khắc phục quyền lợi nếu xác định việc báo giảm là sai. Việc yêu cầu bằng văn bản giúp người lao động có căn cứ về nội dung, thời điểm yêu cầu và quá trình doanh nghiệp giải quyết vụ việc.

Nếu đã trao đổi, thương lượng nhưng doanh nghiệp không điều chỉnh, người lao động có thể đề nghị cơ quan BHXH kiểm tra thông tin tham gia bảo hiểm, xác định việc báo giảm có đúng quy định hay không. Trường hợp vụ việc vẫn không được giải quyết, người lao động có thể thực hiện các bước pháp lý tiếp theo, trong đó có quyền khởi kiện tại tòa án có thẩm quyền theo quy định.

Để tránh bị gián đoạn quyền lợi BHYT, người lao động cũng cần chủ động theo dõi quá trình tham gia BHXH, BHYT, nhất là khi có thay đổi về tình trạng làm việc như nghỉ ốm đau, nghỉ không hưởng lương, nghỉ thai sản, trở lại làm việc hoặc chấm dứt hợp đồng. Không nên đợi đến khi cần khám, chữa bệnh mới kiểm tra giá trị sử dụng thẻ BHYT. Nếu phát hiện sai sót vào thời điểm đang cần sử dụng quyền lợi, việc xử lý có thể mất thời gian.

Người lao động nên lưu giữ hợp đồng lao động, bảng lương, bảng chấm công, giấy tờ nghỉ ốm đau và các tài liệu liên quan. Đây là những căn cứ cần thiết nếu phát sinh tranh chấp về quá trình làm việc và tham gia bảo hiểm. Như vậy, nghỉ điều trị bệnh dài ngày và nghỉ không hưởng lương dẫn đến cách xác định quyền lợi BHYT khác nhau. Người lao động đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau vẫn được hưởng quyền lợi BHYT trong thời gian thuộc chế độ.