Người khám chữa bệnh BHYT vượt, trái tuyến hoặc cấp cứu được hưởng quyền lợi thế nào?

Khám chữa bệnh BHYT không đúng cơ sở đăng ký ban đầu được hưởng quyền lợi thế nào?

Trước quan tâm của bạn đọc về việc "người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến, trái tuyến hoặc cấp cứu thì được hưởng quyền lợi như thế nào"? bà Trần Thị Mai Phương - Phó Trưởng phòng Giám định BHYT 2 của BHXH Khu vực I cho hay, hiện tại, theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 có hiệu lực từ ngày 01/01/2024, các cơ sở khám chữa bệnh bỏ hình thức xếp tuyến, hạng mà chuyển thành xếp cấp chuyên môn kỹ thuật. Các cơ sở khám chữa bệnh được xếp thành 3 cấp: ban đầu, cơ bản và chuyên sâu.

- Với trường hợp cấp cứu thì người bệnh được đến khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định trên trước khi ra viện.

Đối với trường hợp đang đi công tác; làm việc lưu động, đi học tập trung không may bị bệnh thì sẽ được khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT và xuất trình các giấy tờ như nêu trên cùng một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): Giấy công tác hoặc quyết định cử đi học và giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.

Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng quy định khi khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

- Với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh: tại khoản 4, khoản 5 Điều 22 Luật số: 51/2024/QH15 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định: Người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:

100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;
100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;
100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu;
100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản;
100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;
Từ 50% - 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;
40% mức hưởng khi khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản này;
50% mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

Mức hưởng BHYT mới nhất thế nào?

Về mức hưởng BHYT mới nhất hiện nay, bà Trần Thị Mai Phương thông tin: Nghị định số 02/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung quy định về mức hưởng BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 22 của Luật BHYT. Cụ thể:

1. Các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 8, 9, 11, 17 và 20 Điều 3 Nghị định này được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của Luật BHYT.

2. Các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của Luật BHYT và không áp dụng tỷ lệ thanh toán theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 21 của Luật BHYT, bao gồm:

Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
Trẻ em dưới 6 tuổi.

3. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

4. 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, các khoản 12, 18 và 19 Điều 3 và các khoản 1, 2 và 5 Điều 4 của Nghị định này.

5. Lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT:

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng.
Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng;
Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng;
Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

Thái Bình