Quy định mới có lợi cho người dân khi khám chữa bệnh tại cơ sở theo bảo hiểm y tế từ 2025

Thay đổi phân cấp cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo bảo hiểm xã hội Việt Nam, trước ngày 1/1/2025, phân tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 3 Thông tư số 43/2013/TT-BYT được chia thành 4 tuyến, bao gồm: Tuyến trung ương; tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; và tuyến xã, phường, thị trấn.

Với các quy định mới, người tham gia bảo hiểm y tế có nhiều lợi ích khi khám chữa bệnh. Ảnh minh họa: TL

Từ đầu năm 2025, hệ thống phân cấp các cơ sở y tế sẽ được điều chỉnh theo hướng phân loại thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật, cụ thể như sau:

Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế) đã công bố danh sách xếp hạng chuyên môn kỹ thuật của 48 đơn vị bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế cập nhật đến ngày 1/1/2025 trong đó danh sách đó bao gồm:

- 04 bệnh viện có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao.

- 25 bệnh viện được xếp vào cấp chuyên sâu.

- 19 bệnh viện thuộc cấp cơ bản.

Dưới đây là bảng danh sách chi tiết các đơn vị bệnh viện phân loại theo cấp chuyên môn kỹ thuật tính đến ngày 1/1/2025:

Bảng xếp hạng chuyên môn các bệnh viện thuộc Bộ Y tế.

Sự thay đổi này nhằm nâng cao chất lượng hệ thống y tế, tối ưu hóa công tác phân tuyến điều trị và đảm bảo người dân được tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp với nhu cầu khám chữa bệnh.

Quy định mới về cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu

Luật sửa đổi Luật BHYT năm 2014, người bệnh đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại các cơ sở tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương không được hưởng quyền thông tuyến khi khám chữa bệnh tại các cơ sở tuyến huyện, tuyến xã. Điều này gây ra nhiều bất tiện, đặc biệt đối với những người thường xuyên di chuyển giữa các địa phương.

Ngày 27/11/2024, tại kỳ họp thứ 8, Quốc hội khóa XV đã thông qua Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT trong đó có nội dung về thông tuyến khám chữa bệnh. Tại Thông tư 01/2025/TT-BYT đã bổ sung và sửa đổi một số quy định khi người dân đến khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cấp ban đầu.

Khám chữa bệnh ngoại tỉnh nếu đăng ký lưu trú vẫn có thể hưởng 100% mức BHYT

Từ năm 2025, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% mức chi trả BHYT khi khám chữa bệnh tại các cơ sở cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản khác với nơi đăng ký ban đầu, mà không bị giới hạn bởi địa giới hành chính.

Quy định này áp dụng cho các trường hợp thay đổi nơi cư trú dưới 30 ngày và đã khai báo lưu trú theo Khoản 1 Điều 4 Thông tư số 01/2025/TT-BYT, bao gồm:

- Người đi công tác đến tỉnh, thành phố khác.

- Học sinh, sinh viên về quê trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, Tết hoặc đi thực tập, thực hành tại địa phương khác.

- Người lao động làm việc ở tỉnh khác nhưng về quê trong thời gian nghỉ phép.

- Người làm việc lưu động giữa các tỉnh.

- Người di chuyển đến tỉnh khác để thăm thân nhân theo quy định tại Khoản 16, Điều 3, Luật Hôn nhân và Gia đình.

Việc mở rộng phạm vi hưởng BHYT không chỉ giúp đảm bảo quyền lợi cho người dân mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho học sinh, sinh viên, người lao động, cán bộ công tác xa nhà vẫn có thể tiếp cận dịch vụ y tế mà không cần phải đăng ký lại nơi khám chữa bệnh ban đầu.

Giảm thiểu đăng ký cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu ở cấp chuyên sâu

Trước đây, người dân có thể đăng ký BHYT ban đầu tại các cơ sở y tế đa khoa thuộc tất cả các tuyến, trừ một số bệnh viện hạng đặc biệt. Điều này dẫn đến tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến trung ương, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị.

Từ năm 2025, căn cứ theo Khoản 1 Điều 6 Thông tư số 01/2025/TT-BYT, việc đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu sẽ tập trung chủ yếu ở cấp ban đầu và một phần cấp cơ bản, bao gồm:

- Trạm y tế.

- Phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực.

- Trung tâm y tế cấp huyện được cấp phép hoạt động theo hình thức phòng khám.

- Cơ sở y học gia đình được cấp phép hoạt động dưới dạng phòng khám đa khoa.

- Phòng khám bác sĩ y khoa hoặc y sĩ đa khoa tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

- Cơ sở KCB chuyên khoa nội có thêm ít nhất một chuyên khoa ngoại, nhi, sản, không thuộc nhóm bệnh viện chuyên sâu.

Ngoài ra, theo Khoản 2 Điều 7 Thông tư số 01/2025/TT-BYT, việc đăng ký BHYT tại các cơ sở y tế chuyên sâu sẽ bị hạn chế, chỉ áp dụng cho một số đối tượng đặc biệt như:

- Người có công với cách mạng.

- Người từ 75 tuổi trở lên.

- Trẻ dưới 6 tuổi.

- Người mắc bệnh cần điều trị dài ngày theo danh mục của Bộ Y tế.

Quy định này nhằm giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, đồng thời khuyến khích người dân tiếp cận các dịch vụ y tế tại cơ sở ban đầu để phân bổ hợp lý nguồn lực y tế.

Theo Thông tư 01/2025/TT-BYT, khám chữa bệnh ngoại tỉnh nếu người dân đăng ký lưu trú vẫn có thể hưởng 100% mức BHYT. Ảnh minh họa: TL

Phân bổ số lượng BHYT với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu

Điều 8, Thông tư 01/2025/TT-BYT quy định việc phân bổ thẻ BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được thực hiện theo các nguyên tắc sau:

- Đảm bảo cân đối với nhu cầu thực tế của người dân về khám chữa bệnh ban đầu.

- Phù hợp với năng lực của từng cơ sở y tế, bao gồm số lượt khám, khả năng tiếp nhận bệnh nhân, điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực, trang thiết bị và nguồn thuốc.

- Đáp ứng khả năng thực tế tại địa phương, bảo đảm sự phân bổ hợp lý giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trong từng cấp chuyên môn kỹ thuật.

- Ưu tiên phân bổ thẻ BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp ban đầu, đảm bảo tính công bằng và hợp lý giữa các nhóm đối tượng tham gia BHYT.

Việc quy hoạch lại hệ thống đăng ký BHYT và phân bổ hợp lý thẻ BHYT sẽ giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, giảm tải cho bệnh viện tuyến trên và tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người dân khi tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Cải cách hành chính trong bảo hiểm y tế năm 2025 có lợi gì cho người dân?

Cải cách hành chính trong bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2025 mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, cụ thể như sau:

- Giảm thiểu thủ tục hành chính: Các quy trình, thủ tục liên quan đến khám chữa bệnh (KCB) và giải quyết các vấn đề BHYT được đơn giản hóa. Điều này giúp người dân tiết kiệm thời gian và công sức khi sử dụng dịch vụ y tế.

- Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin: Việc ứng dụng công nghệ thông tin, bao gồm việc sử dụng thẻ BHYT điện tử, chia sẻ dữ liệu và liên thông kết quả xét nghiệm, giúp giảm thiểu thời gian chờ đợi và tăng tính minh bạch trong quá trình KCB.

- Tiếp cận thông tin dễ dàng: Người dân dễ dàng tra cứu thông tin về quyền lợi BHYT, các cơ sở y tế, cũng như các quy trình KCB thông qua các kênh thông tin trực tuyến và các ứng dụng di động.

- Cải thiện chất lượng dịch vụ: Cải cách hành chính góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, giảm thiểu các sai sót và tạo điều kiện thuận lợi cho người dân được chăm sóc sức khỏe tốt hơn.

- Giải quyết khiếu nại nhanh chóng: Các kênh tiếp nhận và giải quyết khiếu nại, thắc mắc của người dân được cải thiện, giúp giải quyết các vấn đề phát sinh một cách nhanh chóng và hiệu quả.

- Thuận tiện trong đăng ký và thay đổi nơi KCB ban đầu: Người dân được tạo điều kiện thuận lợi trong việc đăng ký và thay đổi nơi KCB ban đầu, giúp họ chủ động hơn trong việc lựa chọn cơ sở y tế phù hợp với nhu cầu và điều kiện của mình.

- Minh bạch trong thanh toán chi phí KCB: Quá trình thanh toán chi phí KCB trở nên minh bạch và rõ ràng hơn, giúp người dân dễ dàng kiểm soát và bảo vệ quyền lợi của mình.

Như vậy, cải cách hành chính trong BHYT năm 2025 hướng đến việc tạo ra một hệ thống y tế minh bạch, hiệu quả, lấy người dân làm trung tâm, giúp họ tiếp cận dịch vụ y tế một cách thuận tiện và dễ dàng hơn.

L.Vũ (t/h)