Quy định thanh toán bảo hiểm y tế cho cơ sở y tế tư nhân được bổ sung thế nào?
Nghị định 02/2025/NĐ-CP ngày 1/1/2025 bổ sung một số quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp cụ thể.
Ảnh minh họa
Ngày 1/1/2025, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, sửa đổi và bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP về quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật Bảo hiểm y tế, đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023.
Cụ thể, Nghị định số 02/2025/NĐ-CP đã bổ sung các khoản 11, 12 và 13 vào Điều 27 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP nhằm điều chỉnh quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế.
Theo đó, các cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân có thể đề xuất thanh toán chi phí bảo hiểm y tế dựa trên mức giá dịch vụ do Hội đồng Nhân dân cấp tỉnh quy định hoặc phê duyệt cho các cơ sở y tế công lập trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (tỉnh), chịu trách nhiệm về đề xuất của mình và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo nguyên tắc cụ thể như sau:
Cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân cấp chuyên sâu sẽ được thanh toán không cao hơn mức giá dịch vụ bảo hiểm y tế cao nhất của cơ sở y tế công lập cùng cấp chuyên sâu trên địa bàn hoặc cơ sở cấp cơ bản nếu không có cơ sở cấp chuyên sâu. Cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản được thanh toán không cao hơn mức giá dịch vụ bảo hiểm y tế cao nhất của cơ sở y tế công lập cấp cơ bản trên địa bàn. Cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân cấp ban đầu sẽ được thanh toán không cao hơn mức giá thấp nhất của cơ sở y tế công lập cấp cơ bản trên địa bàn.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục nhưng chưa được Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quy định giá, các cơ sở y tế tư nhân sẽ được thanh toán dựa trên mức giá dịch vụ bảo hiểm y tế cao nhất của cơ sở công lập cùng cấp chuyên môn kỹ thuật thuộc tỉnh giáp ranh hoặc tỉnh khác trên toàn quốc trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước thuộc tỉnh giáp ranh không có giá của dịch vụ kỹ thuật đó.
Trong trường hợp cơ sở y tế công lập thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chưa được quy định giá, thanh toán sẽ không vượt mức giá dịch vụ cao nhất của cơ sở y tế công lập cùng cấp chuyên môn trên địa bàn hoặc tại tỉnh giáp ranh.
Nếu dịch vụ kỹ thuật đã được phê duyệt nhưng không thực hiện được do diễn biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh, việc thanh toán sẽ dựa trên số lượng thuốc, thiết bị y tế đã sử dụng và chi phí nhân công theo quy định của pháp luật và Bộ trưởng Bộ Y tế.
