Sở Y tế Đắk Lắk báo cáo ca tử vong sau thay van động mạch chủ qua da
Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk vừa ban hành Báo cáo số 299/BC-SYT, ngày 16/8/2024 về ca bệnh tử vong sau thay van động mạch chủ qua da (TAVI ) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột. Ca phẫu thuật có sự tham gia của 3 bác sĩ Bệnh viện Bạch Mai.
Người tử vong là bà N.T.A, sinh năm 1957, ở tổ 105, phường Hòa Minh, quận Liên Chiểu, thành phố Đà Nẵng nhập viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột vào ngày 26/7/2024.
Bệnh viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột
Để xem xét, đánh giá các nội dung liên quan đến trường hợp tử vong vừa nêu, Sở Y tế tỉnh Đắk Lắk đã thành lập Hội đồng chuyên môn làm việc với Bệnh viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột. Trên cơ sở các hồ sơ, tài liệu do Bệnh viện cung cấp, Hội đồng chuyên môn Sở Y tế kết luận:
Quá trình thực hiện ca phẫu thuật Bệnh viện chưa có bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, bác sỹ siêu âm tim tham gia phẫu thuật theo đúng quy định. Bệnh viện chưa cung cấp hợp đồng hỗ trợ chuyên môn giữa Bệnh viện với Bệnh viện Bạch Mai; chưa cung cấp được hợp đồng làm việc giữa Bệnh viện và các bác sĩ thuộc đội hỗ trợ chuyên môn của Bệnh viện Bạch Mai gồm: ông Phạm Mạnh Hùng, ông Đinh Huỳnh Linh và ông Lê Xuân Thận.
Quá trình điều trị, chẩn đoán cho người bệnh, Bệnh viện chưa thực hiện đủ các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán như: Chụp động mạch vành; đo đường kính lỗ van, đường kính gốc động mạch chủ, đường kính động mạch chủ; chụp CT mạch vành để đánh giá buồng tim, van tim, gốc động mạch chủ và quai động mạch chủ.
Khi xảy ra biến chứng ê-kíp thực hiện ca phẫu thuật đã chỉ định mở ngực là chưa phù hợp vì: Chưa có đội ngũ phẫu thuật tim, chưa có tuần hoàn ngoài cơ thể và các máy móc hỗ trợ hồi sức tim. Đồng thời, sau khi người bệnh xảy ra tai biến, ê-kíp chưa làm lại các xét nghiệm, cận lâm sàng đánh giá mức độ mất máu và đánh giá chức năng các cơ quan khác đối với người bệnh. Người bệnh có chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định khi chưa có chụp kiểm tra động mạch vành.
Kết quả cận lâm sàng siêu âm tim Doppler chưa đo đường kính van động mạch chủ và diện tích hẹp lỗ van động mạch chủ.
Đối với quy chế hội chẩn: Có 2 biên bản hội chẩn trong hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên, quy trình hội chẩn chưa đúng theo quy định (cần có biên bản hội chẩn cấp khoa, cấp liên khoa hoặc cấp toàn viện trước khi mời chuyên gia tuyến trên hỗ trợ chuyên môn; chưa hội chẩn ngoại khoa trước mổ).
Đối với việc ghi chép hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án do Bệnh viện cung cấp chưa ghi nhận diễn tiến đối với người bệnh tại khoa ICU kể từ thời điểm 17 giờ 20 phút, ngày 28/7/2024.
