Tăng cường phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Các bác sĩ phẫu thuật cho bệnh nhân. Ảnh: TT

- Thưa ông! Được biết thời gian gần đây, ở một số địa phương trong cả nước, qua công tác thanh tra, kiểm tra đã phát hiện có tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc sử dụng quỹ BHYT, đến quyền lợi của người bệnh, uy tín của ngành y tế, ý nghĩa nhân văn của chính sách BHYT. Vậy nguyên nhân của tình trạng này là do đâu?

- Có thể thấy, ở một số địa phương trong cả nước đã xảy ra tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc sử dụng quỹ BHYT. Nguyên nhân xảy ra tình trạng trên chủ yếu là do một bộ phận người lao động trong ngành y tế thiếu kiến thức và hiểu biết chính sách, pháp luật về BHYT, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh (KCB); hạn chế về kiến thức, năng lực chuyên môn; sự phối hợp giữa ngành y tế và ngành BHXH trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, liên tục để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh những thiếu sót, xử lí các sai phạm và giải quyết vướng mắc phát sinh.

- Để chấn chỉnh tình trạng nêu trên, Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị số 10/CTBYT về việc tăng cường phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đề nghị ông cho biết những điểm đáng chú ý trong chỉ thị này?

- Nhằm kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng quỹ BHYT hợp lí, hiệu quả, chỉ thị yêu cầu giám đốc sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, thủ trưởng y tế các bộ, ngành tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lí nhà nước về BHYT, công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT, về KCB. Chú ý đến các nội dung liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của Luật BHYT, Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế…

Yêu cầu giám đốc sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường công tác tự kiểm tra phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB, nhất là sau khi Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành các thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế.

Ngành Y tế phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác KCB BHYT; đấu thầu, cung ứng, quản lí và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thuộc quyền quản lí; phòng ngừa và kịp thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lí nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT.

Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở KCB các tuyến phải có kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác KCB BHYT, đặc biệt chú trọng đến việc chỉ định dịch vụ KCB nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kĩ thuật cận lâm sàng, kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kĩ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn.

Đối với công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT. Đồng thời, công khai bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán.

Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong KCB; bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục dịch vụ y tế và giá các dịch vụ y tế.

Giám đốc sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, thủ trưởng y tế các bộ, ngành, giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, người đứng đầu các cơ sở KCB chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lí, phụ trách.

Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tiếp tục chỉ đạo, bố trí ngân sách cho các cơ sở KCB công lập không bảo đảm bù đắp chi phí từ nguồn thu qua giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Chỉ đạo Sở Tài chính phối hợp với Sở Y tế giao phương án tự chủ cho các cơ sở KCB phù hợp với khả năng của cơ sở KCB và lộ trình kết cấu chi phí vào giá dịch vụ KCB, tránh việc cơ sở KCB phải tăng thu bằng mọi cách để tự chủ, dẫn tới lạm dụng chỉ định dịch vụ kĩ thuật, thuốc và dịch vụ ngày giường bệnh.

- Để thực hiện hiệu quả Chỉ thị của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, BHXH tỉnh Quảng Trị triển khai công tác này như thế nào, thưa ông?

- BHXH tỉnh đã kịp thời có văn bản yêu cầu Phòng Giám định BHYT, BHXH các huyện, thị xã, thành phố nghiêm túc tổ chức giám định chặt chẽ chi phí KCB BHYT đảm bảo việc thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB BHYT với cơ quan BHXH đúng người, đúng bệnh đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT khi đi KCB theo chế độ BHYT. Phân tích, đánh giá dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định BHYT, hệ thống giám sát của BHXH Việt Nam để phát hiện các trường hợp bất thường để xử lí kịp thời. Tổng hợp số liệu thông báo Sở Y tế những chi phí KCB BHYT phát sinh chưa hợp lí, những cơ sở KCB có gia tăng chi phí KCB BHYT, gia tăng số lượt KCB BHYT, gia tăng tỉ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú đột biến để Sở Y tế kịp thời chấn chỉnh hoặc tổ chức thanh tra, kiểm tra đột xuất nếu thấy cần thiết.

Tổ chức giám định ngược tại nhà người bệnh đối với một số trường hợp nghi ngờ có dấu hiệu lạm dụng: KCB nhiều lần, một ngày nhiều người bệnh trên cùng địa bàn đến cùng một cơ sở KCB để thực hiện dịch vụ kĩ thuật hoặc KCB đối với các bệnh mạn tính... Đối với HXH các huyện, thị xã, thành phố, cần bố trí cán bộ thực hiện chế độ giám định thường trực tại cơ sở KCB. Riêng tại BHXH của 2 huyện Triệu Phong và Đakrông ngoài việc tăng cường cán bộ giám định thường trực tại Trung tâm y tế (TTYT), cần bố trí cán bộ kế toán thực hiện công tác giám định trực tiếp tại TTYT các cơ sở 2 của hai huyện này.

Trưởng Phòng Giám định BHYT có trách nhiệm bố trí cán bộ giám định thực hiện công tác giám định trực tiếp tại các cơ sở KCB BHYT có chi phí thanh toán lớn, gia tăng đột biến. Phòng Giám định BHYT tổ chức kiểm tra, kiến nghị xử lí nghiêm và báo cáo các trường hợp đề nghị thanh toán dịch vụ kĩ thuật bất thường có hành vi gian lận BHYT theo Phụ lục tại Công văn số 3328/BHXH-GĐB ngày 12/9/2019.

Tiếp tục tăng cường công tác phối hợp thanh tra, kiểm tra liên ngành việc KCB BHYT, kịp thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, báo cáo cấp có thẩm quyền xử lí nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT.

- Xin cảm ơn ông!

Bảo Bình (thực hiện)