Bảo hiểm y tế thanh toán tiền mua thuốc ngoài viện trong trường hợp nào?

Ảnh minh họa.

Những trường hợp được thanh toán khi mua thuốc ngoài viện

Bộ Y tế ban hành Thông tư 01/2025/TT-BYT ngày 1/1/2025 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Một trong những nội dung đáng chú ý là quy định về trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng thời điểm đó bệnh viện thiếu thuốc, người bệnh bảo hiểm y tế được hoàn tiền khi mua ở ngoài.

Để được thanh toán, việc kê đơn thuốc hoặc chỉ định thiết bị y tế cần đáp ứng một số điều kiện. Cụ thể, bệnh viện phải đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu mua thuốc hoặc vật tư theo kế hoạch đã phê duyệt. Đồng thời, tại thời điểm kê đơn, bệnh viện không có loại thuốc thương mại chứa hoạt chất tương tự mà bệnh nhân được chỉ định, hoặc có nhưng khác nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế hoặc cách dùng mà không thể thay thế.

Trong trường hợp bệnh nhân được chỉ định sử dụng thiết bị y tế nhưng bệnh viện không có thiết bị thay thế, bảo hiểm y tế sẽ thanh toán cho sản phẩm mua bên ngoài.

Các mức thanh toán BHYT

Về mức thanh toán chi phí trực tiếp, theo hướng dẫn của Thông tư 22, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán;

Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau:

+ Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá;

+ Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;

+ Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn;

+ Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn TP. Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh.

Thủ tục thanh toán

Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Thủ tục thanh toán trực tiếp: Người bệnh hoặc thân nhân (hoặc người đại diện hợp pháp) trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.

Cơ quan bảo hiểm y tế tiếp nhận hồ sơ và hoàn trả chi phí cho bệnh nhân trong vòng 40 ngày, tương đương với số tiền đã chi trả cho thuốc và vật tư y tế.