Cách tính mức thanh toán Bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến từ 1/7

Từ ngày 1/7, nhiều quy định mới về Bảo hiểm y tế chính thức có hiệu lực, tập trung vào việc mở rộng quyền lợi cho người tham gia và cập nhật mức hưởng theo mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng.

Việc thay đổi cách tính mức thanh toán Bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến và nâng cao quyền lợi cho các trường hợp có chi phí thấp không chỉ giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh mà còn tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng trên toàn quốc.

Cách tính Bảo hiểm y tế khi Khám ngoại trú trái tuyến (Khám tại các cơ sở không đúng tuyến)

Một trong những thay đổi đáng chú ý nhất là việc mở rộng thanh toán cho người khám ngoại trú trái tuyến. Theo đó, người có thẻ Bảo hiểm y tế khi đi khám ngoại trú trái tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (có điểm xếp hạng từ 50 trở lên), cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở cấp chuyên sâu từng là tuyến tỉnh trước ngày 1/1/2025 sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Cách tính cụ thể như sau:

Số tiền thanh toán = Tổng chi phí trong phạm vi hưởng x Mức hưởng trên thẻ x 50%

Ví dụ 1: Một bệnh nhân có mức hưởng 100% trên thẻ, đi khám ngoại trú trái tuyến với tổng chi phí 1 triệu đồng. Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ chi trả: 1.000.000 x 100% x 50% = 500.000 đồng.

Ví dụ 2: Nếu bệnh nhân có mức hưởng 80% trên thẻ, số tiền Bảo hiểm y tế chi trả là: 1.000.000 x 80% x 50% = 400.000 đồng.

Trước đây, bệnh nhân khám ngoại trú trái tuyến tại nhiều bệnh viện tuyến tỉnh thường phải tự chi trả toàn bộ chi phí.

Trường hợp hóa đơn khám Bảo hiểm y tế trái tuyến dưới 379.500 đồng

Từ 1/7, ngưỡng chi phí thấp được miễn cùng chi trả cũng tăng lên theo lương cơ sở mới. Cụ thể, khi chi phí cho một lần khám chữa bệnh dưới 379.500 đồng (tương đương 15% mức lương cơ sở), người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ được hưởng quyền lợi cao hơn.

Đối với khám đúng tuyến: Người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí, đồng nghĩa với việc được miễn hoàn toàn phần đồng chi trả.

Ví dụ, người có mức hưởng 80% nếu đi khám hết 370.000 đồng sẽ không phải trả 74.000 đồng như trước, mà được Bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ.

Đối với khám trái tuyến: Cách tính mới cũng mang lại lợi ích lớn hơn. Ví dụ, một người có thẻ 80% điều trị nội trú trái tuyến ở bệnh viện cấp chuyên sâu (hưởng 40% chi phí) với hóa đơn 370.000 đồng sẽ nhận được 148.000 đồng tiền thanh toán thay vì 118.400 đồng như trước đây.

Việc điều chỉnh này không chỉ giảm gánh nặng tài chính mà còn giúp đơn giản hóa thủ tục cho người dân.

Cách tính mức thanh toán Bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú trái tuyến

Đối với các trường hợp điều trị nội trú trái tuyến tại các cơ sở y tế thuộc cấp chuyên sâu, mức hưởng của người tham gia Bảo hiểm y tế vẫn được duy trì ở mức 40% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Để đảm bảo quyền lợi tốt nhất, người dân được khuyến cáo nên nắm rõ "cấp chuyên môn kỹ thuật" của bệnh viện mình dự định đến khám thông qua các trang thông tin điện tử của cơ sở y tế hoặc cơ quan quản lý.

Những thay đổi lớn nhất của Bảo hiểm y tế giúp mở rộng quyền lợi và giảm gánh nặng chi phí cho người dân từ 1/7

Bên cạnh các thay đổi về cách tính khi khám trái tuyến, chính sách Bảo hiểm y tế từ ngày 1/7 còn mang lại nhiều lợi ích quan trọng khác:

- Tăng mức lương cơ sở: Mức lương cơ sở tăng lên 2,53 triệu đồng/tháng là căn cứ để điều chỉnh cả mức đóng và mức hưởng Bảo hiểm y tế.

- Quyền lợi 5 năm liên tục: Người tham gia Bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi hưởng nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở, tương đương 15.180.000 đồng. Khi đã vượt ngưỡng này, người bệnh không phải thực hiện đồng chi trả (thường là 20%) cho đến hết năm tài chính.

- Nâng mức thanh toán thiết bị y tế: Đối với các ca bệnh nặng cần can thiệp kỹ thuật cao, mức thanh toán tối đa cho thiết bị y tế trong một lần thực hiện được nâng lên 113,85 triệu đồng, tăng hơn 8,5 triệu đồng so với mức cũ.

- An toàn tài chính: Những chính sách này được ví như "tấm lưới an toàn tài chính" cho những người mắc bệnh mạn tính, bệnh nặng hoặc phải điều trị dài ngày với chi phí cao.

Lưu ý về mức đóng: Cùng với việc tăng quyền lợi, mức đóng v của các nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ, và nhóm tự đóng cũng sẽ tăng theo tương ứng với mức lương cơ sở mới.

Có thể thấy, những thay đổi trong chính sách tế từ ngày 1/7 đóng vai trò như một "tấm lưới an toàn tài chính" vững chắc cho người dân, đặc biệt là những người mắc bệnh mạn tính hoặc điều trị dài ngày.

Để tối ưu hóa quyền lợi, người tham gia cần chủ động tra cứu "cấp chuyên môn kỹ thuật" của cơ sở y tế mình định đến khám thông qua các cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc bệnh viện.

Việc nắm vững các quy định mới này không chỉ giúp người dân linh hoạt hơn trong lựa chọn nơi khám chữa bệnh mà còn góp phần đảm bảo an sinh xã hội một cách bền vững.