Chi phí mổ sỏi thận có được bảo hiểm y tế chi trả không?

Bảo hiểm y tế có chi trả chi phí mổ sỏi thận không?

Câu trả lời là CÓ. Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội quan trọng của Nhà nước, nhằm hỗ trợ người dân trong việc chi trả chi phí khám chữa bệnh, bao gồm cả các phẫu thuật lớn như mổ sỏi thận. Theo Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Tuy nhiên, mức độ chi trả không phải là 100% cho mọi trường hợp và mọi chi phí. Việc chi trả sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: loại thẻ BHYT, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, tình trạng đúng tuyến hay trái tuyến, loại hình dịch vụ y tế được sử dụng, và danh mục thuốc, vật tư y tế được BHYT chấp thuận.

Mổ sỏi thận có được bảo hỉểm y tế hỗ trợ chi trả. Ảnh: AI

Mức hưởng BHYT khi mổ sỏi thận

Mức hưởng BHYT cho chi phí mổ sỏi thận phụ thuộc vào đối tượng tham gia BHYT và tình trạng khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến.

Khám chữa bệnh đúng tuyến

Khi mổ sỏi thận đúng tuyến, người bệnh sẽ được hưởng mức chi trả theo quy định của loại thẻ BHYT đang sở hữu (ví dụ: 80%, 95% hoặc 100% chi phí).

- Mức 100% chi phí: Áp dụng cho nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng (lực lượng vũ trang, công an, cơ yếu; người có công với cách mạng, cựu chiến binh, thân nhân liệt sĩ; trẻ em dưới 6 tuổi; người nhận trợ cấp xã hội; hộ nghèo, người dân tộc thiểu số hoặc người sống tại vùng KTXH khó khăn, xã đảo, huyện đảo). Ngoài ra, người tham gia BHYT 5 năm liên tục có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (khi đi đúng tuyến) cũng thuộc nhóm này.

- Mức 95% chi phí: Áp dụng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, thân nhân người có công với cách mạng và người thuộc hộ cận nghèo.

- Mức 80% chi phí: Áp dụng cho toàn bộ các đối tượng còn lại.

Các mức chi trả này áp dụng cho phần chi phí trong phạm vi được BHYT thanh toán. Phần còn lại (20%, 5% hoặc 0%) là do người bệnh tự chi trả hoặc được các chính sách hỗ trợ khác bù đắp.

Khám chữa bệnh trái tuyến

Người bệnh đi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn có thể được BHYT chi trả một phần chi phí, nhưng mức hưởng sẽ thấp hơn nhiều so với đúng tuyến. Cụ thể:

Người tham gia BHYT được Quỹ BHYT thanh toán tỷ lệ 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến theo mức hưởng trong phạm vi được hưởng khi khám tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản trên 50 điểm, tạm xếp cấp cơ bản, cơ sở cấp cơ bản mà trước 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương; cơ sở cấp chuyên sâu mà trước 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh.

Tuy nhiên “50% mức hưởng” không đồng nghĩa quỹ BHYT thanh toán 50% số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT.

Ví dụ, người có mức hưởng BHYT là 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Những chi phí không được BHYT chi trả khi mổ sỏi thận

Mặc dù BHYT hỗ trợ đáng kể nhưng không phải tất cả các chi phí liên quan đến mổ sỏi thận đều được chi trả. Một số hạng mục thường không nằm trong phạm vi thanh toán của BHYT bao gồm:

-  Các dịch vụ theo yêu cầu: Ví dụ như chọn phòng bệnh riêng, chọn bác sĩ theo yêu cầu, sử dụng các dịch vụ tiện ích cao cấp.

- Thuốc và vật tư y tế ngoài danh mục BHYT: Một số loại thuốc đặc trị, vật tư y tế công nghệ cao, hoặc các thiết bị y tế mới chưa được Bộ Y tế đưa vào danh mục thanh toán BHYT.

- Chi phí đi lại, ăn uống, sinh hoạt cá nhân trong quá trình điều trị.

- Các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không cần thiết hoặc không theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.

- Phần chi phí đồng chi trả (nếu có) tùy theo mức hưởng của từng loại thẻ BHYT.