Điều kiện, mức hưởng bảo hiểm y tế cho bệnh nhân khi chuyển tuyến

Khi chuyển tuyến lên tuyến trên hoặc cùng tuyến thì cơ sở khám chữa bệnh thông báo và giải thích lý do chuyển tuyến cho người bệnh

Các trường hợp chuyển tuyến

Theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT và Thông tư 43/2013/TT-BYT, chuyển tuyến được thực hiện trong các trường hợp sau đây:

Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: Tuyến xã lên tuyến huyện, tuyến huyện lên tuyến tỉnh, tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương hoặc nếu cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì được chuyển lên tuyến cao hơn; Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới; Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Trong đó, căn cứ Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT, các loại tuyến gồm: Tuyến Trung ương: các bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

Tuyến tỉnh: Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I, hạng II thuộc Sở Y tế; Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh: các bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện, bệnh xá công an tỉnh, phòng khám đa khoa, chuyên khoa; Tuyến xã, phường, thị trấn: Trạm y tế xã, trạm xá, phòng khám bác sĩ gia đình…

Điều kiện chuyển tuyến

Để chuyển tuyến được coi là chuyển đúng tuyến, Điều 5 Thông tư 14 quy định cụ thể điều kiện của từng trường hợp.

Cụ thể, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn; trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh ở Trung ương).

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến: Bệnh không phù hợp với cơ sở khám chữa bệnh đó hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị. Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh. Ngoài những trường hợp này, các trường hợp chuyển tuyến khác đều là chuyển vượt tuyến.

Đồng thời, nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh của người bệnh.

Tuy nhiên, khi chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh phải cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT chi phí khám chữa bệnh không đúng tuyến để người bệnh được biết.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển đúng tuyến

Nếu thuộc trường hợp chuyển tuyến đúng tuyến thì người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức quy định tại khoản 6, Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế.

Cụ thể, 100% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc các đối tượng: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, học viên công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân… Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ. Có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định tại tuyến xã; Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

95% chi phí khám chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ cận nghèo…

80% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp còn lại.

P. Phương