Điều trị và chăm sóc trẻ sốt rét

Các yếu tố tăng khả năng lây truyền bệnh sốt rét

Bệnh sốt rét lan truyền tự nhiên phải đủ 3 yếu tố:

Tác nhân gây bệnh: Ký sinh trùng gây bệnh sốt rét có 5 loài: lasmodium: Plasmodium falciparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale và P.knowlesi. Trong đó, P.knowlesi là chủng loài ký sinh trùng gây bệnh sốt rét từ khỉ truyền sang người có ở Đông Nam Á, tại Việt Nam đã xác định có ở một số vùng rừng núi miền Trung (Khánh Hòa, Quảng Trị...).

Trung gian truyền bệnh sốt rét: Do muỗi Anopheles. Tại Việt Nam có 2 vectơ chính là An.minimus, An.dirus và 5 véc tơ phụ.

Khối cảm thụ: Con người nơi ở và nghề nghiệp dễ sốt rét, biểu hiện bệnh phụ thuộc tình trạng miễn dịch đặc hiệu với từng giai đoạn phát triển của ký sinh trùng gây bệnh sốt rét trong cơ thể người.

Điều trị sốt rét khó do ký sinh trùng gây bệnh sốt rét đã kháng với hầu hết các thuốc sốt điều trị.

Biểu hiện cơn sốt rét thường không điển hình khi nhiễm lần đầu

Điều trị sốt rét

Nguyên tắc

Phát hiện và điều trị sớm. Chọn đúng thuốc và đủ liều theo phác đồ.

Điều trị phối hợp artemisinin (ACTs) để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực.

Kết hợp điều trị cắt cơn với điều trị tiệt căn. Kết hợp điều trị đặc hiệu, điều trị triệu chứng, chăm sóc, nâng cao thể trạng.

Sốt rét ác tính phải chuyển khoa hồi sức, theo dõi và hồi sức tích cực

Điều trị sốt rét chưa biến chứng (theo quyết định số 4845/QĐ-BYT ngày 8 /9/2016)

Thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh và chủng loại ký sinh trùng sốt rét:

(1) DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ (Piperaquin phosphat): Biệt dược là CV Artecan, Arterakine.

Dựa vào chẩn đoán để lựa chọn thuốc điều trị phù hợp

Điều trị ưu tiên (First line) theo hướng dẫn

Nếu điều trị thất bại cần xét nghiệm lại và xem xét điều trị theo phác đồ Điều trị thay thế (Second line):

Tại vùng có SR P. Falciparum kháng thuốc: Người nhiễm P. falciparum hoặc phối hợp có P. falciparum đều điều trị phác đồ SR chống kháng:

Chú ý không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 6 tháng tuổi và người thiếu men G6PD; không điều trị DHA-PPQ cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

Điều trị sốt rét biến chứng (sốt rét ác tính)

Kết hợp điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ:

Điều trị đặc hiệu ưu tiên (First line): Artesunat tiêm đến khi bệnh nhân tỉnh chuyển sang uống thuốc DHA-PPQ 3 ngày. Trẻ em < 20kg liều là 3mg/kg.

Điều trị thay thế Second line): + Quinin dihydrochloride: tiêm hoặc truyền tĩnh mạch liều 20mg/kg cho 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg cho mỗi 8 giờ tiếp đến khi tỉnh thì chuyển sang uống Quinin sunfat + Doxycyclin Cho đủ 7 ngày hoặc DHA-PPQ liều 3 ngày.

Chú ý không dùng Artemether cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.

Điều trị hỗ trợ

Hạ nhiệt: Chườm mát + thuốc nếu sốt ≥ 38°5C với trẻ em hoặc ≥ 39°C với người lớn, chỉ dùng acetaminophen (Paracetamol) liều 10- 15mg/kg/lần, 4 lần trong 24 giờ.

Cắt cơn co giật: Diazepam 0,1-0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bơm vào hậu môn (0,5-1,0 mg/kg). Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật, thận trọng khi trẻ < 1 tuổi.

Xử trí sốc: Đo CVP, duy trì CVP không quá 6,5 cm H2O sử dụng thuốc vận mạch Noradrenalin hoặc Dopamin - duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg. Trường hợp trẻ em có sốc xử trí thuốc vận mạch, bảo đảm huyết áp tâm thu theo lứa tuổi. Sử dụng thêm kháng sinh phổ rộng phòng nhiễm khuẩn và nên cấy máu trước khi dùng.

Xử trí suy hô hấp: đặt Canule miệng họng; hút đờm rãi; nằm đầu cao 30°- 45°; đặt ống thông dạ dày; thở oxy 4-6 lít/phút duy trì SpO2 > 92%;. nếu hôn mê Glasgow ≤ 10 điểm thì đặt ống nội khí quản, thở máy, nếu tổn thương phổi nặng thì thở máy theo ARDS; dùng kháng sinh khi có bội nhiễm, hạn chế mở khí quản và dùng thuốc ức chế hô hấp.

Xử trí suy thận cấp: trường hợp suy thận cấp thể vô niệu hoặc thiểu niệu cần hạn chế truyền dịch và duy trì cân bằng lượng nước vào như sau:

Nếu có toan chuyển hóa (HCO3- < 15 mmol/l): truyền Natri bicarbonat 1,4%.

Nếu HA > 90 mmHg, nước tiểu < 0,5ml/kg cân nặng cần dùng thêm Furosemid từ 40 mg - 80mg tiêm tĩnh mạch, theo dõi đáp ứng của thận và điều chỉnh dịch truyền và duy trì nước tiểu 80-100 ml/giờ, nếu vẫn không có kết quả thì phải lọc máu.

Chỉ định lọc máu khi nước tiểu 24 giờ < 500 ml sau khi đã được bù dịch đủ và dùng thuốc lợi tiểu hoặc người bệnh có phù hoặc đe dọa phù phổi cấp hoặc có một trong các tiêu chuẩn sau: Creatinin máu > 500 μmol/l, kali máu > 6 mmol/l, pH < 7,25 mà không điều chỉnh được bằng Bicacbonat; Lactac máu > 5 mmol/l. Khoảng cách lọc máu hàng ngày hay cách ngày phụ thuộc mức độ thừa dịch, tình trạng của người bệnh.

Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết: Truyền hồng cầu khối khi Hematocrit < 20% hoặc hemoglobin < 7g/dl.

Xử trí hạ đường huyết: Duy trì ăn qua ống thông dạ dày liên tục hoặc nhiều bữa. Nếu hạ đường huyết: tiêm tĩnh mạch chậm 30-50 ml Glucose ưu trương 20% (trẻ em 1-2 ml/kg), sau đó truyền duy trì Glucose 10% liên tục 24 giờ tránh hạ đường huyết tái phát, ngược lại nếu tăng đường máu >10 mmol/l thì truyền insulin tĩnh mạch liên tục liều thấp 1-2 đơn vị/giờ (duy trì đường huyết khoảng 8-10 mmol/l).

Xử trí đái huyết cầu tố: Cần hỏi kỹ bệnh sử, các loại thuốc mới dùng, xét nghiệm máu tìm KSTSR và thử nước tiểu tìm hemoglobin, số lượng hồng cầu nhiều lần (trong đái huyết cầu tố số lượng hồng cầu giảm rất nhanh) và xét nghiệm G6PD nếu có điều kiện.

Xử trí truyền Natri clorua 0,9% và các dịch khác duy trì lượng nước tiểu ≥ 2500 ml/24 giờ, 10-12 ml/kg/24 giờ với trẻ em; truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 25% hoặc hemoglobin < 7g/dl, nếu đang dùng Primaquin hoặc Quinin mà xuất hiện đái huyết cầu tố thì ngừng ngay thuốc và thay bằng thuốc SR khác, nếu suy thận thì xử trí như SR ác tính.

Lưu ý: Đái huyết cầu tố thường gặp trên người thiếu G6PD, khi gặp các tác nhân như thuốc, nhiễm khuẩn và một số loại thức ăn.

Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan: Cân hàng ngày + tính lượng dịch vào-ra. + Nếu có dấu hiệu mất nước: giảm đàn hồi da, môi khô, mạch nhanh, huyết áp hạ, giảm độ căng nước tiểu ít: truyền dịch đẳng trương không quá 2,5 lít/ngày với người lớn và 20ml/kg trong 1-2 giờ đầu đối với trẻ em + xét nghiệm điện giải đồ, huyết áp, nước tiểu. Nếu toan huyết (HCO3-

Chú ý xác định thiểu niệu, vô niệu bằng cách đo lượng dịch thải ra (nước tiểu, chất nôn...) và lượng dịch đưa vào. Cần thận trọng việc bù nước để tránh phù phổi cấp (đặc biệt đối với người bệnh suy thận), theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch.

Theo dõi điều trị

Lâm sàng

Nếu bệnh diễn biến nặng hoặc trong 3 ngày điều trị vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thì dùng thuốc điều trị thay thế.

Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét – cần tìm nguyên nhân khác.

Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc, thì phải uống liều khác thay thế hoặc dùng thuốc dạng tiêm.

Theo dõi ký sinh trùng

Lấy lam máu kiểm tra KSTSR hàng ngày.

Chỉ cho người bệnh ra viện khi kết quả soi lam âm tính.

Phòng bệnh

Diệt muỗi, tránh để muỗi đốt là cách phòng bệnh đơn giản và hiệu quả

Điều trị dự phòng sốt rét: Chỉ định cho những người chưa có miễn dịch đi vào vùng sốt rét. Chỉ dùng 3-6 tháng đầu kể từ khi vào vùng sốt rét.

Diệt muỗi, tránh để muỗi đốt.

Khi phát hiện bệnh nhân có các biểu hiện của tình trạng sốt rét cần khẩn trương đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất để được điều trị kịp thời, tránh các biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ đầu ngành, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec