Kiểm soát, sử dụng có hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Liên quan đến việc sử dụng có hiệu quả quỹ KCB BHYT để vừa bảo vệ quỹ BHYT vừa đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia, phóng viên Báo và Phát thanh, Truyền hình Đồng Nai đã có cuộc trao đổi với ông PHẠM MINH THÀNH, Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Đồng Nai.

Ông Phạm Minh Thành, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai. Ảnh: Hạnh Dung

Nâng cao sự hài lòng của người bệnh

Thưa ông, ở thời điểm này, quyền lợi của người dân khi tham gia BHYT được mở rộng ra sao?

- Luật BHYT sửa đổi năm 2024 có hiệu lực từ ngày 1-7-2025 mang lại nhiều quyền lợi mới cho người tham gia BHYT như: thông tuyến tỉnh không giới hạn địa giới hành chính, hưởng 100% quyền lợi tại cấp KCB cơ bản, được kê thuốc đối với bệnh mạn tính tối đa 90 ngày…

Ngoài ra, nhiều cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh cũng đã và đang không ngừng nâng cao chất lượng đội ngũ nguồn nhân lực, đầu tư cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị hiện đại, ứng dụng công nghệ số vào quá trình KCB để nâng cao hiệu quả KCB, rút ngắn thời gian chờ đợi cho người bệnh. Qua đó, giúp người bệnh hài lòng hơn khi đi KCB tại cơ sở y tế, là điều kiện quan trọng để thu hút người tham gia BHYT, hướng tới bao phủ BHYT toàn dân.

Trong bối cảnh hệ thống y tế, đặc biệt là hệ thống y tế tư nhân phát triển mạnh, việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT tại Đồng Nai đang đặt ra những thách thức gì, thưa ông?

- Đồng Nai là một trong những địa phương có tốc độ phát triển hệ thống phòng khám tư nhân rất nhanh, chỉ đứng sau Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội. Bên cạnh nhiều cơ sở thực hiện tốt chức năng KCB, đặt y đức và quyền lợi của người bệnh lên hàng đầu, thì cũng xuất hiện một số đơn vị có biểu hiện chạy theo lợi nhuận, dẫn đến nguy cơ lạm dụng quỹ BHYT.

Thực tế cho thấy, những năm gần đây, chi phí KCB BHYT trên địa bàn tỉnh tăng cao bất thường, đặc biệt tại các cơ sở ngoài công lập và cơ sở mới ký hợp đồng KCB BHYT. Các chỉ số bất thường phổ biến bao gồm: tỷ lệ nội trú cao hơn trung bình toàn quốc; ngày giường bình quân kéo dài không cần thiết; chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật rộng rãi, đặc biệt ở lĩnh vực y học cổ truyền, phục hồi chức năng. Ngoài ra, một số cơ sở sử dụng thuốc biệt dược gốc nhiều trong khi có thuốc generic (thuốc gốc) tương đương. Cá biệt, có những cơ sở kéo dài ngày điều trị nội trú, thu gom thẻ BHYT, lập bệnh án khống, mượn tài khoản hành nghề, sử dụng trang thiết bị chưa kiểm định.

Nếu công tác quản lý không chặt chẽ, các hành vi này sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng KCB, tạo ra sự cạnh tranh không lành mạnh trong hệ thống y tế. Và quan trọng hơn là làm thất thoát, lạm dụng quỹ BHYT, ảnh hưởng đến quyền lợi của hàng triệu người tham gia BHYT.

Triển khai quyết liệt, đồng bộ các giải pháp

Vậy BHXH tỉnh Đồng Nai đã và sẽ triển khai những giải pháp gì để kiểm soát và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT trong thời gian tới, thưa ông?

- Chúng tôi xác định rõ mục tiêu xuyên suốt là đảm bảo đầy đủ quyền lợi cho người tham gia BHYT, đồng thời sử dụng quỹ một cách hiệu quả, đúng quy định, không để xảy ra lạm dụng.

Mới đây, BHXH tỉnh đã ký hợp đồng KCB BHYT năm 2026 với 144 cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, bao gồm cả công lập và ngoài công lập. Quá trình ký kết được thực hiện trên tinh thần công khai, minh bạch, trao đổi thẳng thắn về trách nhiệm, phương thức phối hợp và nguyên tắc quản lý quỹ.

Bước sang năm 2026, một trong những giải pháp đầu tiên và mang tính quyết liệt mà chúng tôi thực hiện là tổ chức mời tất cả giám đốc bệnh viện, chủ tịch HĐQT, giám đốc điều hành các phòng khám tư nhân tham gia ký cam kết trách nhiệm ngay từ đầu năm. Chúng tôi nhấn mạnh rất rõ rằng mọi hành vi vi phạm trong KCB BHYT sẽ được xem xét, xử lý theo đúng quy định pháp luật, trong đó có Điều 216 Bộ luật Hình sự liên quan đến hành vi gian lận BHYT.

Khi đã công khai, minh bạch ngay từ đầu thì sau này, nếu đơn vị nào vi phạm, phải chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Thưa ông, trong thời gian tới, công tác giám sát sẽ được BHXH tỉnh triển khai như thế nào để các cam kết đi vào thực chất?

- Chúng tôi tăng cường giám sát thường xuyên, liên tục, đặc biệt là công tác đối soát chi phí KCB BHYT theo tháng, theo quý. Đội ngũ viên chức của BHXH tỉnh được giao nhiệm vụ theo dõi chặt chẽ các chỉ định dịch vụ, thuốc, vật tư y tế tại từng cơ sở y tế.

Một nội dung chúng tôi đặc biệt quan tâm hiện nay là quản lý đội ngũ bác sĩ tham gia KCB BHYT. Thực tế cho thấy, có hiện tượng “thuê bằng”, sử dụng bác sĩ không đúng quy định tại một số cơ sở. Để kiểm soát vấn đề này, tất cả các đơn vị đều phải đăng ký danh sách bác sĩ KCB BHYT trên hệ thống, kê khai rõ ràng thời gian, địa điểm làm việc.

Pháp luật không cấm một bác sĩ làm việc tại nhiều nơi, kể cả bác sĩ nghỉ hưu nhưng trong một ngày làm việc, thời gian phải được kê khai cụ thể, phù hợp quy định của Bộ luật Lao động, để cơ quan BHXH có cơ sở kiểm soát, đối chiếu.

Ngoài nhân lực, việc quản lý thuốc và chỉ định chuyên môn được BHXH tỉnh chú trọng ra sao, thưa ông?

- Chúng tôi quản lý rất chặt giá thuốc, danh mục thuốc và chỉ định điều trị. Không thể để xảy ra tình trạng kê thuốc không đúng giá, không phù hợp với mã bệnh nhằm trục lợi quỹ BHYT. Việc chỉ định thuốc phải gắn liền với chẩn đoán bệnh, hạn chế tối đa lạm dụng thuốc bổ trợ không cần thiết.

Đây là những nội dung mang tính chuyên môn sâu, đòi hỏi đội ngũ giám định viên BHYT phải không ngừng nâng cao năng lực, trình độ, ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin để giám sát, phân tích dữ liệu, từ đó phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường.

Xin cảm ơn ông!

Hạnh Dung (thực hiện)