Lồng ruột - bệnh hay xảy ra trong mùa đông xuân

Lồng ruột - một cấp cứu ngoại khoa

Khi nhập viện bé sốt, đau bụng…, siêu âm phát hiện khối lồng 29mm, gia đình khai bé đã lồng ruột nhiều lần. Nghi ngờ hội chứng Peutz - Jeghers nên hội chẩn chuyên khoa và chụp CT.Scanner ổ bụng để tìm nguyên nhân lồng ruột tái phát, phát hiện bé có khối polyp 26x86mm ở ruột… Sau mổ, bé hết sốt, sức khỏe ổn định.

Hình ảnh lồng ruột.

Hội chứng Peutz - Jeghers được Jan Peutz (1886 - 1957), bác sĩ người Hà Lan, mô tả năm 1921 và ghi nhận liên quan với đa polyp trong ruột cùng những vết hắc tố niêm mạc ở những gia đình người Hà Lan (năm 1896, bác sĩ Jonathan Hutchinson (1828 - 1913), người Anh đã thông tin về 2 trẻ song sinh có những bất thường tương tự, một trẻ chết do lồng ruột). Năm 1949, Harold Jeghers (1904 - 1990), bác sĩ người Mỹ xuất bản sách "Tổng quát về đa polyp ruột và những đốm Melanin (sắc tố - tác giả) ở niêm mạc miệng, môi, các ngón", đã định nghĩa, mô tả đầy đủ về hội chứng…

Hội chứng Peutz - Jeghers là bệnh di truyền gene trội trên nhiễm sắc thể thường (khác nhiễm sắc thể giới tính) và đã xác định được 66 - 94% các ca bệnh là do đột biến gene (serine/threonine kinase 11 - STK11 hay liver kinase B1 - LKB1) của dòng tế bào mầm có chức năng ức chế khối u, với nhiều polyp loại Hamartoma (loại u cơ bản lành tính, hiếm khi ung thư hóa) ở trong ruột non (ít hơn ở ruột già, dạ dày; hiếm ở mũi hầu, túi mật, bàng quang). Vì thế, bệnh thường biểu hiện từ khi còn nhỏ. Các polyp gây tiêu chảy, táo bón, đau bụng quặn, chướng bụng, khó tiêu, nôn ói, chậm hoặc sụt cân do hấp thu kém, xuất huyết tiêu hóa với phân lẫn máu có thể dẫn đến thiếu máu; có thể dậy thì sớm và vú bé trai hơi to, chu kì kinh không đều khi đến tuổi. Các đốm sắc tố đen hoặc nâu vô hại rất đặc trưng ở quanh môi, trong miệng, mi mắt, ít ở tay, chân, có thể nhạt màu dần khi dậy thì; da có thể sậm màu hơn.

Đặc biệt nguy hiểm là polyp cản trở nhu động ruột (chuyển động như làn sóng đều đặn từ trên xuống dưới, liên tục để đẩy thức ăn) làm các đoạn ruột lồng vào nhau gây tắc ruột, với các triệu chứng đau bụng quặn từng cơn, nôn nhiều, chảy máu đường ruột. Nếu để muộn sẽ rách thành ruột hay hoại tử, thủng ruột (do nhiều mạch nuôi đoạn ruột bị bóp nghẹt), gây nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm trùng máu, tử vong! Lồng ruột chủ yếu xảy ra ở vùng hồi - manh tràng (khoảng 90% ca bệnh), trong đó đoạn hồi tràng di động và manh tràng cùng đại tràng lên (đại tràng hình chữ U ngược, bên phải "đi" lên, "đáy" chữ U nằm ngang, bên trái "đi" xuống) tương đối cố định vào thành bụng. Lồng ruột có các thể bệnh: lồng hồi - đại tràng (75% ca bệnh), là hồi tràng "chui" vào đại tràng; lồng hồi - hồi tràng (15%); lồng đại - đại tràng (< 10%); lồng hỗng - hỗng tràng, lồng hỗng tràng - dạ dày; lồng ruột thừa vào manh tràng rất hiếm; lồng phức tạp là kết hợp các thể trên.

Ở trẻ dưới 24 tháng tuổi triệu chứng rất điển hình: Đau bụng cơn (75% các ca) đột ngột, dữ dội, ¬ưỡn người, xoắn vặn, hai chân đạp lung tung, khóc thét. Cơn đau kéo dài 5 - 15 phút, mất đột ngột, nhưng xuất hiện mau dần, trẻ mệt lả. Hậu môn ra nhầy, máu (95% các ca), thường xuất hiện muộn sau 24 giờ, nhưng có thể ngay từ cơn đau đầu tiên (nếu lồng chặt khít), máu lẫn nhầy đỏ hoặc nâu, có khi là vài giọt máu tươi ra từ hậu môn dây ra tã, quần. Bí đánh hơi, đại tiện nếu tắc ruột hoàn toàn hoặc vẫn có nếu không tắc hoàn toàn, làm cho người nhà dễ chủ quan.

Với trẻ trên 24 tháng tuổi, đau bụng không dữ dội như¬ trẻ dưới 24 tháng. Nôn và ra nhầy máu cũng ít xuất hiện hơn. Các cơn đau thưa hơn (1 - 2 ngày một cơn); ít khi tắc ruột hoàn toàn; nhiều khi khối lồng "tự" tháo và không tái phát. Ở người lớn, lồng ruột chỉ xảy ra với tỷ lệ 1 - 5%, trên 90% còn lại là trẻ em, nhiều nhất dưới 2 tuổi và đặc biệt nhiều là 4 - 9 tháng tuổi. Là một trong những cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất ở trẻ em, tần suất ở Việt nam là 3 ca/1.000 trẻ đến 1 tuổi/năm. Bệnh thường thấy ở trẻ bụ bẫm và bé trai mắc gấp 2 - 4 lần bé gái?

Ngoài hội chứng Peutz - Jeghers thì 75 - 95% các ca lồng ruột cấp không rõ nguyên nhân. Có vài giải thích chưa đủ thuyết phục về bệnh sinh như sau: Do không cân đối giữa kích thước hồi tràng (đoạn ruột non cuối nối với đại tràng, tạo thành "ngã ba" hồi - đại tràng, có van hồi - manh tràng (valva ileocaecalis hay van Tulp, Bauhin) là một cơ vòng nằm ở thành đại tràng, "ôm" xung quanh lỗ hồi tràng, có chức năng ngăn chặn trào ngược từ đại tràng trở lại ruột non) và manh tràng (đoạn đầu của đại tràng, dài khoảng 6cm, nằm dưới "ngã ba" hồi - đại tràng. Ở trẻ nhỏ manh tràng (và cả đại tràng) chưa đủ lớn để chứa cặn bã, dẫn đến ứ đọng ở hồi tràng. Mặt khác hướng nhu động của hồi tràng và manh - đại tràng không đồng nhất. Hoặc nhu động ruột có thể bất thường khi bắt đầu ăn dặm. Hoặc do túi thừa Meckel (một bất thường bẩm sinh đường tiêu hóa với khoảng 2% dân. Fabricius Hildanus (1560 - 1634), bác sĩ ngoại khoa người Đức mô tả năm 1598, nhưng lại gọi theo tên nhà phẫu thuật người Đức, Johann Friedrich Meckel (1781 - 1883) vì đã mô tả các đặc trưng phôi thai học và bệnh học của túi thừa. Hầu hết (75%) túi thừa Meckel nằm ở ruột non, cách góc hồi - manh tràng về phía trên khoảng 40 - 60cm, với mặt trong là niêm mạc hồi tràng, nhưng có đến hơn 50% túi thừa chứa mô lạc chỗ như niêm mạc dạ dày và hỗng tràng (ruột non đoạn trên), tế bào tuyến tụy. Đến viêm ruột hay viêm hạch bạch huyết ở mạc (màng) treo ruột non hay mạc nối lớn (màng lớn trong ổ bụng, từ bờ cong lớn dạ dày tỏa đến các cơ quan, gồm màng chằng vị - cơ hoành, vị - lách, vị - đại tràng), do hạch viêm sưng to cản trở nhu động ruột.

Những nốt hắc tố ở người mắc hội chứng Peutz - Jeghers.

Tuy nhiên, chưa thể giải thích lồng ruột thường xảy ra nhiều nhất vào mùa đông xuân khi có nhiều ca viêm nhiễm đường hô hấp, nhất là nhiễm Adenovirus và Enterovirus…? Ở người lớn, nguyên nhân lồng ruột thường là khối u ruột non; sẹo dính ruột (sau viêm ổ bụng, phẫu thuật ống tiêu hóa), bệnh Crohn (viêm hồi tràng từng đoạn). Búi giun có thể là nguyên nhân lồng ruột của trẻ trên 2 tuổi và người lớn…

Lồng ruột rất nguy hiểm

Lồng ruột có các phương pháp cấp cứu là tháo lồng bằng bơm hơi, bơm nước, bơm chất cản quang Barit vào đường tiêu hóa và phẫu thuật khi lồng khít chặt hay nguy cơ hoại tử ruột. Nếu phát hiện sớm, tháo lồng bằng hơi hiệu quả đến 98 - 99%, nhưng đến viện muộn sẽ rất nguy hiểm.

Bé gái N.T.T, 7 tháng tuổi ở Đông Hưng, Thái Bình đến trạm xá xã khi đã nôn nhiều, ra máu hậu môn nhiều lần mỗi ngày…. Gia đình không xác định được những biểu hiện này có trước đó mấy ngày! Đến bệnh viện Nhi tỉnh bé đã sốc giảm thể tích (do nôn nhiều mất nước, dịch), xét nghiệm thấy thiếu máu. Siêu âm ổ bụng thấy vùng hạ sườn trái có khối lồng đường kính 37mm, thành dày 9,3 mm, dài 70 mm. Tháo lồng thành công vì may mắn không lồng khít chặt.

Bé trai N.T.A, 8 tháng tuổi, ở Nham Biền, Yên Dũng, Bắc Giang, lồng ruột cấp giờ thứ 10, nhưng lồng kép (hồi - hồi - đại tràng) và "cổ" đoạn lồng đã thắt nghẹt, nên tháo lồng bằng hơi thất bại. Mổ cấp cứu thấy khối lồng 10x5cm (thuộc loại lớn) đã chuyển màu tím sẫm. Rất may là khối lồng chưa hoại tử nên ruột hồi phục tốt.

Tháng 11.2022, bệnh viện tỉnh Lạng Sơn phẫu thuật thành công, cứu sống ông H.T.H, 56 tuổi, ở Hưng Vũ, Bắc Sơn, Lạng Sơn, lồng ruột thể hỗng tràng - dạ dày hiếm gặp. Bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ dày khoảng 30 năm trước.

Tháng 2.2022, bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long ở thành phố Cần Thơ cứu sống bệnh nhân N.C.T, 43 tuổi, ở Kiên Giang bị lồng ruột trên nền đa bệnh. Bệnh nhân có khối u trung thất (khoang giải phẫu 6 mặt: trên là nền cổ, dưới là cơ hoành, trước là xương ức, sau là các đốt sống ngực, hai bên là 2 màng phổi trái và phải; chứa tim và các mạch ra - vào tim, thực quản, khí quản, dây thần kinh hoành và phế vị, ống ngực (mạch bạch huyết lớn nhất cơ thể), tuyến ức, các hạch) kích thước lớn, tràn dịch màng phổi phải gây xẹp thùy dưới phổi phải, xơ rải rác phổi phải, sỏi hai thận, khối u ruột; lồng ruột hỗng - hỗng tràng, các quai ruột trên đoạn lồng đã giãn rộng…

Lại có những ca mắc hội chứng Peutz - Jeghers nhưng lồng ruột xuất hiện muộn. Tháng 8.2022, bệnh viện Thanh Vũ Medic, Bạc Liêu, phẫu thuật tháo lồng và cắt polyp cho em Đ.N.Y.V, 14 tuổi, ở thị xã Vĩnh Châu, Sóc Trăng. Bé mắc hội chứng Peutz - Jeghers, khi 6 tuổi, đã mổ cắt polyp đại tràng ở thành phố Hồ Chí Minh. Lần này lồng ruột đã tắc (do nhiều polyp ở ruột non và polyp nhỏ ở dạ dày, đại tràng), thêm thiếu máu mạn tính nặng… Tuy nhiên bé may mắn bảo tồn được ruột.

Một nam thanh niên 20 tuổi cũng mắc hội chứng Peutz - Jeghers không may mắn như vậy. Anh vào Quân y viện 108, Hà Nội khi đã lồng ruột giờ 36, phải cắt đoạn ruột hoại tử cùng với cắt nhiều polyp ruột non kích thước lớn.

Năm 2022 còn có những ca lồng ruột khác như bé Tr.N.U, 9 tháng tuổi, ở huyện Tân Sơn, Phú Thọ; bé trai nam, 8 tháng tuổi, ở huyện Bảo Lạc, Cao Bằng; bé T.V.B.H, 3 tuổi, ở thành phố Hạ Long, Quảng Ninh; bé P.K.Đ, 4 tuổi, ở Nghi Lộc, Nghệ An; bé gái L.T.H.S, 7 tuổi, ở huyện Chợ Mới, An Giang; bé P.M.K, 6 tháng tuổi, ở Nha Trang và một thanh niên 34 tuổi giấu tên, nghĩa là cả chục ca, vì thế cần hết sức cảnh giác.

Bác sĩ Trần Kiên