Những 'chiêu trò' trục lợi bảo hiểm y tế

Muôn dạng trục lợi Quỹ BHYT

Ngày 8/8, trao đổi với phóng viên về tình hình lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến BHXH Việt Nam cho biết: Quỹ BHYT bị trục lợi bằng nhiều hình thức, như 1 người sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nhiều lần (có người 1 năm đi khám trên 100 lần); có nhiều người mượn thẻ BHYT của người khác đi khám chữa bệnh.

Cán bộ BHXH Việt Nam tăng cường giám định điện tử và giám định chủ động để ngăn ngừa các hành vi trục lợi, lạm dụng Quỹ BHYT.

Bên cạnh đó có những hiện tượng “lạ” như một mắt phẫu thuật Phaco 2 lần trong khoảng thời gian ngắn; sử dụng thẻ BHYT của người đã chết; trong cùng một thời gian, có người khám chữa bệnh tại 2 cơ sở y tế... Hài hước hơn, Trung tâm đã kiểm tra có người đẻ thường/đẻ mổ sau 5 tháng vừa đẻ thường/đẻ mổ, thậm chí có người sinh con sau khi đã… cắt toàn bộ tử cung; có người mới cắt toàn bộ dạ dày, 5 tháng sau đi cắt tiếp… một phần dạ dày.

Ông Dương Tuấn Đức cho biết: Qua kiểm tra của BHXH Việt Nam, có tình trạng 1 người/1 ngày đến nhiều cơ sở y tế từ phòng khám đa khoa đến bệnh viện huyện, lên bệnh viện tỉnh để khám chữa bệnh, cho nên mới sinh ra cả "nghề đi khám bệnh”. BHXH Việt Nam đã thống kê, ở mỗi cơ sở y tế, bệnh nhân được bác sĩ chẩn đoán các bệnh khác nhau (chứ không phải bệnh lý như nơi khám chữa bệnh ban đầu), thậm chí có người được chẩn đoán mắc tới… 26 bệnh. Theo ông Đức, phải chẩn đoán nhiều bệnh thì bệnh nhân mới chỉ định được dịch vụ kỹ thuật, chỉ định xét nghiệm lâm sàng, kê đơn thuốc mà không lo bị cơ quan BHXH từ chối.

Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cho biết: BHXH Việt Nam đã thử thống kê trên 1 bệnh nhân, trong khoảng thời gian từ 5/9/2022 đến 4/8/2023 (chưa tròn 1 năm) đã đi khám bệnh 249 lần tại 8 cơ sở y tế và được chẩn đoán mắc 77 bệnh. Số tiền bệnh nhân này được thanh toán khám chữa bệnh là hơn 40 triệu đồng (số tiền không phải là quá nhiều), nhưng bệnh nhân này được kê hơn 11.000 viên thuốc các loại, chưa kể trong đó có nhiều loại thuốc có tác dụng ngược nhau.

Ông Đức cũng chỉ ra thêm hình thức trục lợi khá phổ biến đó là có tình trạng chỉ định nằm viện với các bệnh có thể điều trị ngoại trú. Điển hình như bệnh viêm họng cấp, qua thống kê của BHXH Việt Nam: Ghi nhận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận có 161 lượt bệnh nhân nằm viện, với tổng số tiền chi điều trị là 154,3 triệu đồng, tiền giường là 105,7 triệu đồng. Tương tự, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, có 128 lượt bệnh nhân nằm viện vì viêm họng cấp, được chi số tiền chi điều trị là 117 triệu đồng và tiền giường là 75,8 triệu đồng…

Bên cạnh đó, nhiều cơ sở y tế thanh toán tiền giường khi bệnh nhân… đã ra viện. Năm 2022, BHXH Việt Nam ghi nhận 9.212 lượt bệnh nhân đã ra viện vẫn được thanh toán tiền gường; trước đó các năm như 2021 ghi nhận 11.121 lượt, năm 2020 là 31.283 lượt…

Thu dung người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh để trục lợi

BHXH Việt Nam cho biết, thời gian qua có tình trạng bệnh viện tổ chức các đoàn khám bệnh nhân đạo tại các thôn, xã trên địa bàn tỉnh hoặc ở tỉnh khác, sau đó tổ chức xe đưa đón miễn phí người có thẻ BHYT đến điều trị tại bệnh viện, miễn phí tiền ăn trong thời gian điều trị tại bệnh viện. Hoặc có bệnh viện cử người về các huyện vùng sâu, vùng xa phát tờ rơi quảng cáo, phối hợp với các tổ chức đoàn thể ở địa phương để tổ chức xe đưa đón miễn phí người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh tại bệnh viện. Có bệnh viện trả công cho các tổ chức, đoàn thể, cá nhân giới thiệu người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh hoặc phối hợp với chủ xe ô tô để về các địa phương khác thu dung người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh...

Tình trạng nêu trên đã được BHXH Việt Nam báo cáo và xin ý kiến Bộ Y tế, sau đó Bộ Y tế đã có công văn gửi BHXH Việt Nam về việc thu dung người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh tại một số cơ sở khám chữa bệnh, trong đó nêu rõ: Việc cơ sở khám chữa bệnh lợi dụng ý nghĩa của các hoạt động nhân đạo, chuyển giao kỹ thuật, từ đó có các biểu hiện tăng cường thu dung người có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh để trục lợi quỹ BHYT là không đúng với tinh thần và ý nghĩa của các hoạt động nêu trên. Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam khi phát hiện vấn đề, có căn cứ về chi hoa hồng cho người giới thiệu khám chữa bệnh BHYT hoặc các hoạt động để trục lợi Quỹ BHYT báo cáo ngay với cơ quan có thẩm quyền để xử lý theo quy định của pháp luật.

Sẽ tăng cường thanh, kiểm tra, xử lý nghiêm các hành vi trục lợi

Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến Dương Tuấn Đức cho biết: Trong thời gian từ năm 2018 - 2022, BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả và thu hồi hơn 10.000 tỷ đồng. Đây là một con số lớn nhưng chỉ là một phần trong số tiền đang bị thất thoát, lãng phí về Quỹ BHYT.

Theo đó, để nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng Quỹ BHYT, BHXH Việt Nam sẽ tăng cường thanh tra, kiểm tra, xử lý nghiêm các hành vi gian lận, trục lợi. Cùng đó, ngành sẽ ứng dụng hiệu quả khoa học kỹ thuật (bệnh án điện tử, PACS, AI); thực hiện hiệu quả quy trình giám định BHYT kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động; khai thác công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi khám chữa bệnh.

Bảo Duy