Quỹ BHYT không thanh toán 50% chi phí khám bệnh ngoại trú với mọi trường hợp

Từ ngày 1.7 mức lương cơ sở được điều chỉnh lên 2.530.000 đồng/tháng, đồng thời làm thay đổi nhiều chế độ, chính sách BHYT theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành.

Nhiều quyền lợi được mở rộng cho người có thẻ BHYT

Trong đó, các nội dung đáng lưu ý là:

- Người có thẻ BHYT được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh nếu chi phí 1 lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương 379.000 đồng.

- Người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh trước đây chưa được thanh toán (trước ngày 1.7 không được thanh toán).

Cụ thể, nếu người có mức hưởng BHYT 80% được Quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí trong phạm vi được hưởng; tương tự lần lượt là hưởng 90% được thanh toán 45%; hưởng 100% được thanh toán 50%.

- Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được Quỹ chi trả 100% chi phí trong phạm vi hưởng nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15.180.000 đồng.

- Mức phí đóng BHYT bằng 4,5% lương cơ sở, tương đương 113.850 đồng/tháng, 1.366.200 đồng/năm. Tùy từng địa phương có mức hỗ trợ đóng đối với các đối tượng khác nhau như HSSV, hộ nghèo, hộ cận nghèo…

Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, những thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia BHYT được hỗ trợ thêm chi phí trong trường hợp tự đi khám ngoại trú.

Tuy nhiên, mức thanh toán 50% mức hưởng không áp dụng cho mọi trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán và phạm vi quyền lợi BHYT của từng người.

Quy định mới không đồng nghĩa với việc từ ngày 1.7, người có thẻ BHYT có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được Quỹ thanh toán 50% mức hưởng.

Mức thanh toán được xác định căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật mà cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền xếp hạng (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng BHYT của người bệnh và phạm vi chi phí được quỹ BHYT thanh toán.

“Việc mở rộng thanh toán từ 0% lên 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại góp phần giảm gánh nặng chi phí, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT.

Để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh.

Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan BHXH để được thông tin về nhóm cơ sở, phạm vi và mức thanh toán áp dụng”, bà Nguyễn Lan Hương nhấn mạnh.

Không chỉ người tham gia BHYT được hưởng thêm nhiều quyền lợi, từ ngày 1.7.2026, hàng loạt chế độ BHXH cũng được điều chỉnh theo mức lương cơ sở mới, góp phần nâng cao mức bảo đảm an sinh đối với người lao động và thân nhân.

Theo quy định, cùng với trợ cấp một lần khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi được điều chỉnh lên 5,06 triệu đồng cho mỗi con, nhiều khoản trợ cấp BHXH khác được tính theo mức lương cơ sở cũng đồng thời tăng tương ứng.

Trong đó có trợ cấp mai táng bằng 10 lần mức lương cơ sở (tương đương 25,3 triệu đồng từ ngày 1.7.2026), trợ cấp phục vụ đối với người bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên và nhiều khoản trợ cấp trong chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, trợ cấp tuất hằng tháng.