Quyền lợi của học sinh, sinh viên khi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Tham gia bảo hiểm y tế, ngoài được chi trả các chi phí khi đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, học sinh, sinh viên còn được hưởng quyền lợi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường. (Ảnh: TTXVN)

Được đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc tất cả các đối tượng (trong đó có đối tượng là học sinh, sinh viên) được lựa chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc cấp khám, chữa bệnh ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư 01/2025/TT-BYT ngày 1/1/2025 của Bộ Y tế như: Trạm y tế; Phòng khám đa khoa; Phòng khám đa khoa khu vực…, gần nơi cư trú, làm việc, học tập và phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám, chữa bệnh để đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Học sinh, sinh viên có quyền thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trong 15 ngày đầu của mỗi quý.

Thủ tục đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Học sinh, sinh viên khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải xuất trình một trong các giấy tờ sau:

Thẻ bảo hiểm y tế còn hạn sử dụng hoặc hình ảnh thẻ bảo hiểm y tế trên ứng dụng VssID - Bảo hiểm xã hội số và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh.

Căn cước hoặc căn cước công dân gắn chíp hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ bảo hiểm y tế.

Mức hưởng bảo hiểm y tế của học sinh, sinh viên

Thứ nhất, khi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trường hợp khám đúng nơi đăng ký ban đầu trên thẻ hoặc chuyển cấp khám, chữa bệnh đúng quy định và thực hiện đầy đủ thủ tục, được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp:

Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu bao gồm: trạm y tế, cơ sở khám, chữa bệnh y học gia đình, trạm y tế quân dân y, phòng khám quân dân y, trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám, y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Y tế quy định; cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Quốc phòng, Bộ trưởng Công an quy định.

Khám, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

Nếu chi phí khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở tại thời điểm đi khám, chữa bệnh.

Khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám, chữa bệnh theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:

Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với người mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao.

Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu

Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản

Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện.

Khám, chữa bệnh nội trú tại tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Được hưởng 40% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Nếu trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh mà xuất trình thông tin thẻ muộn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng kể từ thời điểm xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế, trừ trường hợp cấp cứu.

Chi phí khám, chữa bệnh trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trực tiếp theo quy định.

Thứ hai, khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các trường hợp sau:

Cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (dưới 50 điểm theo quy định) hoặc trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc được tạm xếp cấp cơ bản:

Khám, chữa bệnh ngoại trú, được hưởng mức tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi khám chữa bệnh (2.340.000đ x 0,15 = 351.000 đồng).

Khám, chữa bệnh nội trú, được hưởng mức tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 0,5 = 1.170.000 đồng).

Cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (từ 50 điểm đến dưới 70 điểm theo quy định) hoặc trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh: Khi khám chữa bệnh nội trú, được hưởng mức tối đa 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000 đồng).

Thứ ba, khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu

Khi khám chữa bệnh nội trú, được hưởng mức tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 2,5 = 5.850.000 đồng).

Cơ quan Bảo hiểm xã hội trực tiếp thanh toán cho các trường hợp đặc biệt khác theo phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi kết thúc đợt điều trị, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Trong các trường hợp này, người bệnh cần liên hệ với cơ quan Bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn cụ thể về thủ tục thanh toán trực tiếp.

Thứ tư, trường hợp cấp cứu

Được khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị để được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế.

Thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 7 tháng đầu năm 2025, cả nước có trên 4,3 triệu lượt học sinh. sinh viên đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với số tiền được quỹ bảo hiểm y tế chi trả gần 1.770 tỷ đồng.

Trong đó, rất nhiều trường hợp học sinh, sinh viên đi khám, chữa bệnh đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị lớn. Đặc biệt, 7 tháng đầu năm 2025, có 20 em học sinh, sinh viên được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh từ 200 triệu đến 1 tỷ đồng.

Mới đây, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, trong đó có quy định mức đóng bảo hiểm y tế mới cho nhóm đối tượng học sinh, sinh viên. Theo đó, học sinh, sinh viên được ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng bảo hiểm y tế. Nhờ đó, mỗi học sinh, sinh viên chỉ phải đóng tối đa khoảng 631.800 đồng/năm, tiết kiệm thêm 252.720 đồng/năm so với năm học trước.

ĐỖ THOA