Sắp mở rộng phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế, siết chặt xử lý hành vi trục lợi quỹ

Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng

Lượt người khám chữa bệnh BHYT trong quý 1/2026 tăng hơn 8,5%

Thông tin từ Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, mức chi tiêu y tế bình quân đầu người của Việt Nam hiện đạt khoảng 270 USD/năm (tương đương 7,3 triệu đồng) và dự báo sẽ tiếp tục tăng trong thời gian tới, với tốc độ tăng bình quân khoảng 7-8% mỗi năm. Trong đó, chi phí thuốc chiếm hơn 30% tổng chi khám, chữa bệnh BHYT.

Theo ông Nguyễn Tất Thao, Giám đốc Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT - BHXH Việt Nam, trong quý I/2026 vừa qua, cả nước có khoảng 44,8 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT với tổng chi hơn 38.642 tỷ đồng, tăng 8,5% so với cùng kỳ 2025. Nhiều địa phương ghi nhận mức chi tăng cao, tập trung vào dịch vụ kỹ thuật, điều trị nội trú và thuốc, đặc biệt ở các ca bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo.

Đáng chú ý, hiện nay Bộ Y tế đang hoàn tất dự thảo danh mục thuốc BHYT mới, dự kiến ban hành trong quý II/2026. Trong đó, Bộ Y tế dự kiến bổ sung 84 loại thuốc, bao gồm 30 thuốc điều trị ung thư với nhiều thuốc có chi phí rất cao.

Theo bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT - Bộ Y tế, hiện việc thanh toán thuốc BHYT được thực hiện theo danh mục quy định tại thông tư số 20/2022, gồm 1.037 hoạt chất thuốc hóa dược và sinh phẩm. Phần lớn danh mục thuốc BHYT hiện nay vẫn được xây dựng trên nền tảng danh mục từ 2018. Trong khi đó, khoa học dược phẩm phát triển rất nhanh với nhiều thuốc phát minh mới trong điều trị ung thư, bệnh hiếm và bệnh mạn tính có hiệu quả điều trị cao nhưng chi phí lớn.

Vì thế, để đáp ứng nhu cầu điều trị thực tế, Bộ Y tế đang hoàn thiện dự thảo sửa đổi thông tư 20/2022 theo hướng mở rộng danh mục thuốc được BHYT chi trả, bổ sung 84 thuốc hóa dược và sinh phẩm mới, trong đó có 30 thuốc điều trị ung thư (chiếm khoảng 35,7% tổng số thuốc mới). Đây chủ yếu là các thuốc điều trị đích, thuốc miễn dịch và kháng thể đơn dòng thế hệ mới.

Ngoài ra, dự thảo còn bổ sung 24 thuốc điều trị bệnh mạn tính như tim mạch, đái tháo đường, bệnh hô hấp và rối loạn tâm thần, đồng thời đưa thêm 18 thuốc điều trị bệnh hiếm vào danh mục chi trả…

Cùng với việc mở rộng danh mục thuốc, Bộ Y tế đang triển khai nhiều giải pháp nhằm giảm chi phí tiền túi cho người dân. Việc sửa đổi Thông tư 31/2018/TT-BYT theo hướng đơn giản hóa thủ tục tiếp nhận thuốc hỗ trợ từ doanh nghiệp dược sẽ tạo điều kiện để các cơ sở y tế chủ động hơn trong triển khai. Phạm vi hỗ trợ cũng được mở rộng sang thuốc generic…

Siết chặt quản lý quỹ BHYT

Việc mở rộng danh mục chi trả BHYT giúp mở rộng quyền lợi cho người tham gia, không chỉ nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giúp người bệnh có thêm cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao. Ở chiều ngược lại, những con số này cũng làm tăng áp lực lên Quỹ BHYT, đặt ra yêu cầu phải nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ theo hướng bền vững.

Cán bộ BHXH thành phố Hà Nội phổ biến quyền lợi của bệnh nhân BHYT đang chờ khám tại một bệnh viện trên địa bàn

Thứ trưởng Thường trực Bộ Y tế Vũ Mạnh Hà cho biết, sự gia tăng nhanh chóng của chi phí y tế cùng với sự phát triển của các công nghệ điều trị tiên tiến đang đặt ra thách thức lớn đối với hệ thống an sinh xã hội. Mặc dù tỷ lệ bao phủ BHYT đã đạt trên 95% dân số, song áp lực chi phí khám, chữa bệnh, đặc biệt là chi phí thuốc và công nghệ y tế mới, tiếp tục gia tăng.

Thực tế này đòi hỏi các cơ quan quản lý phải có giải pháp hài hòa giữa việc bảo đảm quyền lợi tiếp cận dịch vụ y tế hiện đại của người dân và duy trì tính bền vững của Quỹ BHYT.

Hiện tại, ngành y tế đang thúc đẩy ứng dụng đánh giá công nghệ y tế (HTA) trong xây dựng chính sách chi trả BHYT, coi đây là công cụ quan trọng để lựa chọn thuốc, thiết bị và dịch vụ y tế dựa trên bằng chứng khoa học. Theo đó, các thuốc có hiệu quả điều trị tương đương sẽ có mức thanh toán tương ứng; những thuốc có chi phí cao hơn sẽ được tiếp tục đánh giá để xác định tỷ lệ chi trả phù hợp. Đây cũng là bước chuyển từ cơ chế đấu thầu truyền thống sang phương thức mua sắm hiện đại, dựa trên giá trị thực tế của công nghệ y tế.

Thứ trưởng Thường trực Bộ Y tế Vũ Mạnh Hà đánh giá, việc áp dụng HTA một cách bài bản sẽ góp phần lựa chọn đúng thuốc, đúng công nghệ, ưu tiên các giải pháp mang lại giá trị thực sự cho người bệnh, đồng thời nâng cao hiệu quả sử dụng Quỹ BHYT. Tuy nhiên, để công cụ này phát huy hiệu quả, cần bảo đảm hệ thống dữ liệu đầy đủ, chính xác; các nghiên cứu phải có chất lượng, tính khách quan và phù hợp với điều kiện thực tiễn của Việt Nam.