Tự đi khám BHYT trái tuyến, người bệnh thực tế được hưởng bao nhiêu?
Sau hơn 2 tháng triển khai chính sách mới, người tự đi khám BHYT ngoại trú vẫn còn băn khoăn về mức quyền lợi được hưởng, đặc biệt là cách tính 50% mức hưởng BHYT. Ngoài khám, xét nghiệm được hưởng trái tuyến theo quy định, thuốc có được hưởng không?
Bà N.T.T. (sinh năm 1951, ở Giao Hưng, Ninh Bình) tiền sử tăng huyết áp, không có tiền sử dị ứng thuốc và bệnh lý đặc biệt khác. Người bệnh có thẻ BHYT với mức hưởng 100%, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế khác. Khi xuất hiện tình trạng đau vùng thượng vị, rối loạn tiêu hóa, bà tự đến Bệnh viện Hữu Nghị khám mà không có giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Tại đây, bà được bác sĩ chẩn đoán đau bụng thượng vị, theo dõi viêm dạ dày, rối loạn tiêu hóa. Người bệnh được chỉ định thực hiện nhiều xét nghiệm và thăm dò như công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm đông cầm máu, X-quang, siêu âm bụng, điện tim và nội soi dạ dày, đại tràng.
Tổng chi phí khám và thực hiện các dịch vụ được bệnh viện xác định là khoảng 4,1 triệu đồng. Do khám trái tuyến và thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thẻ BHYT, Quỹ BHYT chi trả khoảng 2,05 triệu đồng; phần còn lại người bệnh tự thanh toán. Ngoài ra, người bệnh cũng được hưởng thuốc theo quy định khám BHYT trái tuyến.
Trường hợp bà T. cho thấy chính sách mới đã mở rộng thêm quyền lợi cho người tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở y tế. Tuy nhiên, mức thanh toán thực tế không thể chỉ căn cứ vào cụm từ "khám trái tuyến được hưởng 50%" mà phải tính trên mức hưởng thẻ BHYT của người bệnh và phần chi phí thuộc phạm vi được hưởng.
Bệnh nhân khám trái tuyến kết hợp khám sàng lọc tiêm chủng vaccine dự phòng. Ảnh: Thu Trang
50% mức hưởng không phải 50% tổng chi phí
Theo ThS.BSCKII Nguyễn Thị Kim Oanh, Phó Trưởng Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Hữu Nghị và Bệnh viện Pháp y Tâm thần Trung ương là 2 bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội mà người bệnh có thể đến khám trái tuyến và được hưởng 50% mức hưởng thẻ BHYT mà không cần giấy chuyển tuyến kể từ 1/7/2026.
Đây là điểm khác biệt đáng chú ý khi người bệnh lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, bởi quyền lợi khi tự đến khám ngoại trú không giống nhau ở tất cả các cơ sở y tế.
Tuy nhiên, BSCKII Kim Oanh lưu ý, 50% mức hưởng thẻ BHYT không có nghĩa là BHYT thanh toán 50% tổng số tiền trên hóa đơn.
Ví dụ, người bệnh có mức hưởng thẻ BHYT 80% thì 50% mức hưởng tương ứng với 40% chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT; người có mức hưởng 95% thì tương ứng 47,5%.
Bên cạnh đó, một số trường hợp đặc biệt theo quy định vẫn được hưởng 100% mức hưởng BHYT, trong đó có các bệnh thuộc danh mục của Thông tư 01/2025/TT-BYT khi đáp ứng điều kiện.
BSCKII Kim Oanh cũng lưu ý, điểm người bệnh cần quan tâm không chỉ là tỷ lệ thanh toán BHYT, mà còn là khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh phù hợp với nhu cầu. Tại Bệnh viện Hữu Nghị, người bệnh BHYT đăng ký tại cơ sở khác có thể chủ động đến khám; được xác định quyền lợi BHYT theo từng trường hợp; đồng thời có thể lựa chọn hình thức khám theo yêu cầu nếu có nhu cầu.
Trong quá trình khám, người bệnh có thể được chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và dịch vụ kỹ thuật cần thiết cho việc chẩn đoán, điều trị. Những dịch vụ thuộc phạm vi hưởng BHYT được thanh toán theo quy định; các dịch vụ thực hiện thêm theo nhu cầu, không thuộc phạm vi chi trả, người bệnh tự thanh toán.
Bệnh viện cũng đã chuẩn bị hệ thống công nghệ thông tin, kết nối dữ liệu BHYT và quy trình tiếp nhận, phân loại người bệnh nhằm xác định chính xác quyền lợi ngay trong quá trình khám chữa bệnh.
BV Hữu Nghị và BV Pháp y Tâm thần Trung ương là 2 bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội mà người bệnh có thể đến khám trái tuyến và được hưởng 50% mức hưởng thẻ BHYT mà không cần giấy chuyển tuyến. Ảnh: Thu Trang
Khám theo yêu cầu vẫn có thể được hưởng quyền lợi BHYT
Theo BSCKII Kim Oanh, một thực tế tại Bệnh viện Hữu Nghị là người bệnh có thể lựa chọn khám chữa bệnh theo yêu cầu để chủ động hơn về thời gian, hình thức khám và bác sĩ chuyên gia, chuyên khoa.
Việc lựa chọn khám chữa bệnh theo yêu cầu không đồng nghĩa với việc người bệnh mất quyền lợi BHYT. Đối với các chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT, Quỹ BHYT vẫn thanh toán theo quy định và mức hưởng của người bệnh; phần chênh lệch do lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu, nếu có, người bệnh tự chi trả.
Trường hợp nào khám trái tuyến được hưởng 100% mức hưởng BHYT?
Đối với một số bệnh, nhóm bệnh thuộc các danh mục quy định tại Thông tư 01/2025/TT-BYT, người bệnh có thể được hưởng 100% mức hưởng thẻ BHYT khi đáp ứng điều kiện theo quy định, kể cả khi tự đến khám mà không có giấy chuyển tuyến.
"Đây là nội dung đặc biệt đáng quan tâm đối với người bệnh mắc các bệnh lý cần theo dõi, điều trị chuyên sâu. Một số bệnh có trong các danh mục này gồm bệnh Parkinson, một số biến chứng nặng của đái tháo đường, bệnh ung thư... người bệnh có thể tham khảo danh mục bệnh được hưởng 100% mức hưởng thẻ BHYT trong Thông tư 01/2025/TT-BYT", BS Kim Oanh nói.
Như vậy, quyền lợi của người bệnh khám trái tuyến tại Bệnh viện Hữu Nghị không chỉ dừng ở mức 50% mức hưởng BHYT, mà còn phụ thuộc vào nhóm bệnh cụ thể.
Ảnh: Thu Trang
Ngoài ra, trường hợp người bệnh đến khám trái tuyến và được chỉ định nhập viện, quyền lợi BHYT được xác định theo quy định đối với điều trị nội trú và từng trường hợp cụ thể.
Đối với các trường hợp thuộc diện được hưởng 100% mức hưởng thẻ BHYT theo quy định, người bệnh được thanh toán 100% mức hưởng BHYT đối với chi phí thuộc phạm vi được hưởng.
Người bệnh cần kiểm tra gì trước khi đi khám trái tuyến?
Qua thực tế triển khai, BS Kim Oanh cho rằng, điều người bệnh cần quan tâm không chỉ là có được khám trái tuyến hay không mà là mức quyền lợi BHYT thực tế được hưởng.
Theo đó, trước khi tự đến một cơ sở khám chữa bệnh khác nơi đăng ký ban đầu, người bệnh nên lưu ý:
Mức hưởng BHYT ghi trên thẻ của mình là 80%, 95% hay 100%.
Cơ sở dự kiến đến khám thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh nào và có thuộc diện áp dụng mức thanh toán 50% từ ngày 1/7/2026 hay không.
Khám ngoại trú hay điều trị nội trú, bởi hai hình thức này có quy định về mức hưởng khác nhau.
Bệnh hoặc nhóm bệnh đang mắc có thuộc danh mục được hưởng 100% mức hưởng mà không phải thực hiện thủ tục chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hay không.
Những chi phí nào thuộc phạm vi hưởng BHYT, những khoản nào người bệnh phải tự thanh toán.
Người bệnh nên chủ động tư vấn bác sĩ, hoặc tư vấn bộ phận tiếp đón hoặc bộ phận BHYT của cơ sở khám chữa bệnh để được xác định quyền lợi cụ thể trước khi thực hiện các dịch vụ có chi phí, nhất là khi dự kiến phải thực hiện nhiều xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hoặc kỹ thuật chuyên môn.
Hiểu đúng "50% mức hưởng" sẽ giúp người tham gia BHYT chủ động hơn về lựa chọn nơi khám và dự kiến chi phí phải thanh toán, đồng thời tránh nhầm lẫn giữa tỷ lệ hưởng BHYT và số tiền thực tế được Quỹ BHYT chi trả.
Theo BS Kim Oanh, việc kết hợp khám trái tuyến hưởng theo quyền lợi được quy định với khám theo yêu cầu, lựa chọn các dịch vụ xét nghiệm tầm soát sức khỏe giúp bảo vệ sức khỏe, phát hiện sớm bệnh lý, dự phòng bệnh không lây nhiễm, hạn chế biến chứng nặng của bệnh. Đồng thời tiết kiệm thời gian, chi phí y tế, nâng cao chất lượng, hiệu quả điều trị.