Xây dựng phương thức thanh toán bảo hiểm y tế theo nhóm chẩn đoán

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại một bệnh viện ở Hà Nội. Ảnh: Nhật Dương.

Ngày 21/3, Bộ Y tế cho biết Bộ đang phối hợp với các bộ, ngành, tổ chức quốc tế và các chuyên gia để nghiên cứu, từng bước xây dựng và hoàn thiện các điều kiện cần thiết cho việc triển khai xây dựng phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG).

Việc triển khai phương thức thanh toán theo theo nhóm chẩn đoán không chỉ là thay đổi về kỹ thuật thanh toán, mà là bước chuyển quan trọng trong tư duy quản lý tài chính y tế, hướng tới một hệ thống y tế hiệu quả, minh bạch và bền vững hơn.

Để đạt được mục tiêu trên, Bộ Y tế đề ra 5 nhóm nội dung trọng tâm cần hướng tới. Thứ nhất, các đơn vị thuộc Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam tiếp tục tăng cường phối hợp chặt chẽ, khẩn trương rà soát, hoàn thiện khung pháp lý, cơ chế chính sách và các hướng dẫn chuyên môn liên quan, bảo đảm đồng bộ, thống nhất và khả thi trong triển khai.

Thứ hai, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ động chuẩn bị đầy đủ các điều kiện cần thiết, trong đó tập trung chuẩn hóa dữ liệu, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực và đầu tư, hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin phục vụ triển khai xây dựng phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán.

Thứ ba, các Sở Y tế tăng cường chỉ đạo, hướng dẫn các đơn vị trực thuộc; tổ chức đào tạo, tập huấn; lựa chọn các cơ sở đủ điều kiện để tham gia thí điểm, bảo đảm triển khai có trọng tâm, hiệu quả.

Thứ tư, các chuyên gia, tổ chức quốc tế tiếp tục đồng hành, hỗ trợ kỹ thuật, chia sẻ kinh nghiệm quốc tế, đặc biệt trong xây dựng hệ thống phân nhóm, phương pháp tính toán và đào tạo nguồn nhân lực.

Thứ năm, Vụ Bảo hiểm y tế chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan tiếp thu đầy đủ các ý kiến góp ý; khẩn trương hoàn thiện Đề án và lộ trình triển khai, bảo đảm tính khoa học, đồng bộ, khả thi và phù hợp với điều kiện thực tiễn của Việt Nam.

Theo bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế (Bộ Y tế), việc xây dựng phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán dựa trên các quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Bộ Y tế đã triển khai việc thành lập Ban chỉ đạo, chuẩn hóa mã lâm sàng, xây dựng tài liệu thuật toán, hoàn thiện dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Những năm qua, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế không ngừng tăng, năm 2025 ước đạt 95,16% dân số; quyền lợi người tham gia ngày càng được mở rộng; chất lượng khám, chữa bệnh từng bước được nâng cao; người dân ngày càng được tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật hiện đại,…

Tuy nhiên, hệ thống cũng đang đối mặt với nhiều thách thức lớn, đặc biệt là chi phí khám, chữa bệnh gia tăng nhanh; cơ chế thanh toán theo phí dịch vụ còn bộc lộ hạn chế, tiềm ẩn nguy cơ lạm dụng; yêu cầu ngày càng cao về minh bạch, hiệu quả trong quản lý và sử dụng Qũy Bảo hiểm y tế.

Thời gian tới, cùng với các nhiệm vụ tiếp tục được hoàn thiện, Vụ Bảo hiểm y tế sẽ tham mưu lãnh đạo Bộ Y tế lựa chọn một số tỉnh để áp dụng thí điểm, đào tạo các cơ sở khám chữa bệnh và giám định viên về nguyên tắc thuật toán gộp nhóm.

Việc đổi mới phương thức thanh toán là yêu cầu cấp thiết, trong đó phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán được xác định là một giải pháp quan trọng.

Trên thế giới, mô hình này đã được nhiều quốc gia như Thái Lan, Hàn Quốc, Australia, Hoa Kỳ triển khai hiệu quả, góp phần chuẩn hóa chi phí điều trị theo nhóm bệnh; tăng tính minh bạch, công bằng; nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực; kiểm soát chi phí và hạn chế lạm dụng dịch vụ y tế.

Phương thức này hướng tới kiểm soát chi phí hiệu quả, minh bạch, giảm lãng phí Qũy Bảo hiểm y tế và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.

Nhật Dương