Bảo đảm tính bền vững của quỹ bảo hiểm y tế

Tăng nhanh, bền vững độ bao phủ BHYT

Thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, sau 30 năm triển khai chính sách BHYT, hơn 15 năm tổ chức triển khai Luật BHYT, tại Việt Nam đã đạt được kết quả quan trọng như tỷ lệ bao phủ BHYT tăng từ 47% dân số năm 2008 lên 74,7% năm 2015 và 92,4% năm 2022 trong lộ trình thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Trong đó, giai đoạn 2008 - 2018, trung bình mỗi năm có 132 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT với tổng chi phí bình quân 47,5 nghìn tỷ đồng/năm. Từ 2019 đến nay, trung bình mỗi năm có trên 155 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT với tổng chi phí bình quân khoảng 100.000 tỷ đồng/năm.

Riêng trong 2 năm 2020 - 2021, do ảnh hưởng của dịch Covid-19, số lượt và số chi khám, chữa bệnh BHYT toàn quốc giảm so với năm 2019. Tuy nhiên, số lượt khám, chữa bệnh BHYT của 2 năm này trung bình vẫn hơn 145 triệu lượt khám, chữa bệnh/năm. Năm 2022, số lượt khám, chữa bệnh BHYT đạt trên 150 triệu lượt với số chi khám, chữa bệnh BHYT hơn 105.000 tỷ đồng. Đồng thời, nguồn quỹ BHYT ngày càng đóng vai trò quan trọng trong chỉ tiêu cho y tế, chiếm 40,4% tổng chi y tế toàn xã hội năm 2018.

Sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế nhằm bảo đảm tính bền vững của quỹ bảo hiểm y tế. Ảnh: BH

Bên cạnh đó, mức đóng BHYT không thay đổi từ năm 2009 đến nay nhưng quyền lợi của người tham gia BHYT luôn được điều chỉnh theo hướng mở rộng, phục vụ tốt nhất người tham gia BHYT; giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT điều chỉnh kết cấu thêm chi phí tiền lương, phụ cấp đặc thù của nhân viên y tế; phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo giá dịch vụ; chi phí khám, chữa bệnh BHYT không ngừng gia tăng; quỹ BHYT rơi vào tình trạng chi vượt quá thu trong năm kể từ năm 2016…

Theo các chuyên gia, việc thực hiện chính sách BHYT đã đạt được nhiều kết quả tích cực, cả về độ bao phủ, quyền lợi người tham gia BHYT và chất lượng khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện, Luật BHYT hiện hành vẫn còn một số tồn tại, bất cập do nội tại các quy định của văn bản luật và những yếu tố mới phát sinh chưa có cơ sở pháp lý đầy đủ để giải quyết; thậm chí một số văn bản hướng dẫn còn thiếu cụ thể, chưa đồng bộ với các văn bản quy phạm pháp luật khác.

Bên cạnh đó, năng lực, điều kiện cơ sở vật chất và công tác quản lý cũng chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân; cơ chế tài chính chưa tạo động lực cho sự phát triển của y tế cơ sở; chưa cụ thể, rõ ràng trong quy trình thanh quyết toán, giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT…

Bảo đảm nguyên tắc vận hành quỹ BHYT

Phó Tổng giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh, một số nội dung phát sinh từ thực tiễn tổ chức thực hiện cả về khung chính sách và quản lý hoạt động của ngành BHXH cần được xem là những điểm cần bàn thảo, trao đổi kỹ càng để thể chế hóa trong Luật, nhằm bảo đảm nguyên tắc vận hành của quỹ BHYT nhưng vẫn bảo đảm quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia chính sách BHYT.

Do đó, từ cuối năm 2018, Bộ Y tế cùng với Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam và các bộ, ngành liên quan đã nghiên cứu, xây dựng Luật BHYT (sửa đổi). Theo đó, lần sửa đổi này dự kiến sẽ điều chỉnh 5 nhóm chính sách lớn; đó là: mở rộng đối tượng tham gia, mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; đa dạng các loại hình cơ sở cung ứng dịch vụ y tế, tăng cường chăm sóc sức khỏe ban đầu tại tuyến cơ sở; bảo đảm tính minh bạch, công khai, hiệu quả và trách nhiệm giải trình của cơ sở cung ứng dịch vụ và cơ quan BHXH trong hoạt động giám định; nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng quỹ BHYT.

Nhiều chuyên gia cho rằng, dự thảo Luật BHYT (sửa đổi) cần làm rõ khái niệm giám định BHYT - theo đúng chức năng, nhiệm vụ và thực tế tại Việt Nam; cần định nghĩa rõ trong Luật về trách nhiệm của cơ quan BHXH trong thực hiện nhiệm vụ giám định này là kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT; trên cơ sở kiểm tra, kiểm soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán của cơ sở khám, chữa bệnh với các quy định pháp luật, nhằm xác định chi phí thanh toán, quyết toán theo chế độ BHYT.

Bên cạnh đó, Luật BHYT (sửa đổi) cần phải có định hướng thay đổi phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT (hiện chủ yếu theo giá dịch vụ) và thay đổi có lộ trình, để khắc phục những vướng mắc hiện nay. Đồng thời, có giải pháp quản lý thấu đáo việc thực hiện "thông tuyến" khám, chữa bệnh BHYT; thống nhất tên gọi cụ thể của tổ chức thực hiện chính sách BHYT xuyên suốt toàn bộ dự thảo Luật...

Mặt khác, trong việc mở rộng quyền lợi BHYT, khi xây dựng gói quyền lợi, với danh mục các dịch vụ y tế được thanh toán, cần kèm theo mức độ thanh toán, có thể bao gồm cả điều kiện thanh toán, quy định mức giới hạn được thanh toán; bà Nguyễn Khánh Phương, Phó Viện trưởng Viện Chiến lược và chính sách y tế cho rằng, điểm nhấn đột phá của Luật cần tập trung vào quyền lợi người tham gia BHYT, đồng thời bảo đảm tính bền vững về tài chính của quỹ BHYT và quan hệ giữa các bên.

Đỗ Quyên