Bảo hiểm xã hội nói gì về 7.000 tỷ đồng bảo hiểm y tế chưa được thanh toán?

Cơ quan bảo hiểm xã hội đang thực hiện rà soát, giám định các chi phí do cơ sở y tế đề nghị thanh toán

Mới đây, thống kê sơ bộ của bảo hiểm xã hội 63 tỉnh, thành phố cho thấy, tổng số tiền khám chữa bệnh mà Quỹ bảo hiểm y tế chưa quyết toán, chi trả cho các cơ sở khám, chữa bệnh là hơn 7.000 tỷ đồng.

Thông tin về việc này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam khẳng định, thời gian qua đã đồng hành cùng ngành y tế, các cơ sở khám chữa bệnh triển khai các giải pháp để tháo gỡ khó khăn, vướng mắc cho cơ sở khám chữa bệnh.

Liên quan đến chi phí vượt tổng mức thanh toán không được thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, đây là những vướng mắc thuộc về cơ chế, chính sách và đã được tháo gỡ thông qua việc Chính phủ ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146.

Làm rõ hơn về tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) nêu rõ: Công thức tính tổng mức thanh toán chỉ sử dụng tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được thẩm định và quyết toán của năm trước liền kề làm "nền".

Tất cả các yếu tố làm tăng chi phí của năm sau so với năm trước nêu trên đều đã được tính vào tổng mức thanh toán của cơ sở y tế. Khi các cơ sở y tế có phát sinh các yếu tố trên làm tăng chi phí khám chữa bệnh, thì tổng mức thanh toán được tăng tương ứng mà không phải là chi phí cố định cho tất cả các năm.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội đã thanh toán các chi phí trong tổng mức thanh toán cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh có số chi năm sau tăng cao so với năm trước. Số tăng thêm này cũng tính vào tổng chi phí sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi phí bình quân năm sau.

Thực tế, tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các cơ sở y tế luôn trong xu hướng năm sau cao hơn năm trước (trừ giai đoạn đặc thù có dịch COVID-19, mọi hoạt động kinh tế xã hội, đời sống của người dân không theo quy luật thông thường).

Trong các chi phí vượt tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa được quyết toán thời gian qua, có nhiều cơ sở y tế chưa thuyết trình được các nguyên nhân khách quan, phù hợp.

Cụ thể như: Có cơ sở y tế xuất hiện tình trạng kéo dài ngày điều trị, gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, gia tăng sử dụng thuốc trên cùng một mặt bệnh… mà không thuyết minh được lý do gia tăng, hoặc chưa cung cấp được lý do gia tăng; việc mã hóa lâm sàng của các cơ sở y tế chưa được quan tâm, tình trạng mã hóa lâm sàng chưa chính xác khiến cùng một bệnh nhưng 2 năm mã hóa không tương đồng, dẫn đến số xác định chi phí tăng giảm do thay đổi cơ cấu bệnh phản ánh không chính xác.

Do đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhấn mạnh, dù bỏ tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, các cơ sở y tế vẫn có trách nhiệm chung trong việc sử dụng nguồn quỹ bảo hiểm y tế tiết kiệm, hiệu quả.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang phối hợp với Bộ Y tế hướng dẫn cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở y tế triển khai Nghị định số 75/2023/NĐ-CP hiệu quả, kịp thời; yêu cầu các cơ sở y tế chỉ định các dịch vụ y tế cho người bệnh phù hợp với các hướng dẫn chuyên môn, nghiệp vụ của Bộ Y tế, làm căn cứ xác định các chi phí hợp lệ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán.