Đóng BHYT 5 năm liên tục: Khi nào được hưởng mức thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh?

Tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) liên tục từ 5 năm trở lên mang lại nhiều quyền lợi quan trọng, trong đó nổi bật là được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp. Tuy nhiên, không phải cứ đủ 5 năm tham gia là người dân sẽ tự động được miễn cùng chi trả. Muốn hưởng quyền lợi này, người tham gia cần đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định của pháp luật.

Đóng BHYT 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?

BHYT là chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần giảm gánh nặng chi phí y tế cho người dân. Một trong những quyền lợi đáng chú ý nhất là chế độ dành cho người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.

Theo quy định hiện hành, người có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, sau khi đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định.

Đây là chính sách đặc biệt có ý nghĩa đối với những người mắc bệnh mạn tính, bệnh hiểm nghèo hoặc phải điều trị trong thời gian dài với tổng chi phí y tế lớn.

Không phải đủ 5 năm là được miễn cùng chi trả

Nhiều người cho rằng chỉ cần trên thẻ BHYT có dòng chữ "Thời điểm đủ 5 năm liên tục" là sẽ không còn phải đóng phần chi phí cùng chi trả khi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, cách hiểu này chưa hoàn toàn chính xác.

Trên thực tế, việc tham gia BHYT liên tục trong 5 năm chỉ là một trong các điều kiện bắt buộc để được hưởng mức thanh toán 100%.

Ngoài yếu tố thời gian, người tham gia còn phải đáp ứng thêm các điều kiện khác liên quan đến tổng số tiền cùng chi trả trong năm và việc khám chữa bệnh đúng quy định.

Điều kiện để được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh

Theo quy định hiện hành, người tham gia BHYT sẽ được miễn cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh khi đáp ứng đồng thời các điều kiện sau:

Tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên

Người tham gia phải có quá trình đóng BHYT liên tục ít nhất 5 năm.

Thời gian tham gia liên tục được xác định khi việc tham gia BHYT không bị gián đoạn quá thời hạn mà pháp luật cho phép. Thông tin này được cơ quan bảo hiểm xã hội ghi nhận và thể hiện trực tiếp trên thẻ BHYT hoặc ứng dụng bảo hiểm số.

Số tiền cùng chi trả trong năm vượt mức quy định

Bên cạnh điều kiện về thời gian tham gia, người bệnh còn phải có tổng số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu.

Từ ngày 1/7/2026, mức tham chiếu được áp dụng là 2,53 triệu đồng/tháng.

Như vậy, ngưỡng cùng chi trả để được hưởng quyền lợi miễn đồng chi trả là:

6 × 2,53 triệu đồng = 15,18 triệu đồng/năm.

Sau khi số tiền người bệnh đã cùng chi trả vượt mốc 15,18 triệu đồng, nếu vẫn đáp ứng các điều kiện còn lại, quỹ BHYT sẽ thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi trong phần thời gian còn lại của năm.

Khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc đúng quy định

Điều kiện quan trọng tiếp theo là người tham gia phải thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc đúng quy định của pháp luật về BHYT.

Một số trường hợp vẫn được xem là đúng quy định, bao gồm:

Khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
Điều trị theo giấy chuyển tuyến hợp lệ.
Khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.
Điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh theo quy định.
Các trường hợp đặc biệt khác được pháp luật về BHYT cho phép.

Nếu không đáp ứng điều kiện về tuyến khám chữa bệnh, người tham gia có thể không được hưởng đầy đủ quyền lợi miễn cùng chi trả.

Khi nào người bệnh được miễn cùng chi trả?

Nhiều người thắc mắc thời điểm nào sẽ chính thức được hưởng quyền lợi này.

Theo quy định, việc miễn cùng chi trả không bắt đầu ngay khi đủ 5 năm tham gia BHYT, mà chỉ phát sinh kể từ thời điểm người tham gia đồng thời đáp ứng đủ cả ba điều kiện:

Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên.
Tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt 15,18 triệu đồng (theo mức tham chiếu áp dụng từ ngày 1/7/2026).
Khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc thuộc trường hợp được coi là đúng quy định.

Kể từ thời điểm đó đến hết năm tài chính, người bệnh sẽ không phải tiếp tục thanh toán phần chi phí cùng chi trả đối với các khoản chi thuộc phạm vi hưởng BHYT.

Quyền lợi đặc biệt dành cho người mắc bệnh phải điều trị dài ngày

Chính sách BHYT 5 năm liên tục được đánh giá mang lại lợi ích lớn cho những người thường xuyên phải điều trị với chi phí cao.

Đối với bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, ung thư, suy thận, tim mạch hoặc các bệnh cần điều trị lâu dài, tổng chi phí khám chữa bệnh trong năm có thể rất lớn. Khi đáp ứng đủ điều kiện, việc được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi sẽ giúp giảm đáng kể áp lực tài chính cho người bệnh và gia đình.

Đây cũng là lý do người dân được khuyến khích duy trì việc tham gia BHYT liên tục, tránh để quá trình đóng bị gián đoạn làm ảnh hưởng đến quyền lợi.

Người tham gia BHYT cần lưu ý điều gì?

Để không bỏ lỡ quyền lợi khi tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên, người dân nên thường xuyên kiểm tra thời gian tham gia trên thẻ BHYT hoặc ứng dụng bảo hiểm xã hội điện tử.

Đồng thời, cần lưu giữ đầy đủ chứng từ khám chữa bệnh, thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc đúng quy định và theo dõi tổng số tiền cùng chi trả trong năm.

Việc đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định sẽ giúp người tham gia được hưởng chính sách thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, qua đó giảm đáng kể gánh nặng tài chính khi không may phải điều trị bệnh với chi phí lớn.