Hà Nội: Kiểm soát chi BHYT, xử lý nghiêm hành vi trục lợi

Bệnh viện Đa khoa Hà Đông không ngừng đầu tư cơ sở, vật chất khám chữa bệnh phục vụ người tham gia bảo hiểm y tế. Ảnh: PV

Bảo đảm quyền lợi của người tham gia

Để thực hiện tốt chính sách, quyền lợi hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), UBND thành phố yêu cầu Bảo hiểm xã hội thành phối hợp Sở Y tế tổ chức các buổi làm việc với cơ sở khám chữa bệnh (KCB) có gia tăng cao để chấn chỉnh, yêu cầu rà soát, điều chỉnh. Đồng thời, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, thực hiện công tác giám định chuyên đề qua phân tích dữ liệu; kiên quyết từ chối thanh toán BHYT các chi phí bất hợp lý, sai quy định.

Bảo hiểm xã hội thành phố tổ chức kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất các cơ sở KCB về thực hiện hợp đồng KCB BHYT theo quy định; từ chối thanh toán BHYT các chi phí bất hợp lý, sai quy định; chuyển hồ sơ đến cơ quan có thẩm quyền nếu phát hiện hành vi vi phạm pháp luật; thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo đúng quy định.

Cùng với đó, đơn vị cần rà soát điều kiện thực hiện hợp đồng KCB BHYT của các cơ sở KCB, bảo đảm đầy đủ điều kiện theo quy định; Thường xuyên rà soát kết quả liên thông dữ liệu của các cơ sở KCB hằng tuần, kịp thời thông tin, hỗ trợ và yêu cầu cơ sở KCB chấn chỉnh, khắc phục tình trạng chuyển dữ liệu chậm; trường hợp cơ sở KCB cố tình vi phạm, phối hợp Sở Y tế xem xét dừng hợp đồng KCB BHYT.

Sở Y tế tăng cường chỉ đạo công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; phối hợp Bảo hiểm xã hội thành phố, căn cứ dữ liệu thanh toán thuốc BHYT của các cơ sở y tế, rà soát, đề xuất, báo cáo UBND thành phố danh mục thuốc có số lượng sử dụng lớn tại nhiều cơ sở KCB để mở rộng danh mục thuốc thực hiện đấu thầu tập trung cấp địa phương để tăng cường quản lý giá thuốc; thực hiện đấu thầu tập trung toàn bộ danh mục thuốc của các trạm y tế xã, phường để giải quyết các khó khăn về nhân lực trong quá trình thực hiện đấu thầu tại các trạm y tế.

Sở Y tế chủ trì phối hợp Bảo hiểm xã hội thành phố kiểm tra công tác KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB. Kịp thời chấn chỉnh, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm (nếu có) theo quy định. Xây dựng kế hoạch kiểm tra theo quy định trong đó lưu ý các cơ sở KCB có số chi tăng cao bất thường, nhất là các cơ sở KCB có số chi lớn.

Xử lý nghiêm hành vi trục lợi

UBND thành phố yêu cầu các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thành phố xây dựng kế hoạch, giải pháp từ nay đến cuối năm về kiểm soát chặt chẽ chi KCB BHYT, phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực của bệnh viện; sắp xếp bố trí số giường bệnh phù hợp với quy mô, thiết bị và nhân lực hiện có của cơ sở KCB theo đúng quy định.

Tự kiểm tra, rà soát công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT để tự điều chỉnh những bất hợp lý trong chỉ định điều trị nội trú, chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật..., bảo đảm tuân thủ đúng quy định của pháp luật. Thực hiện nghiêm túc việc rà soát, kiểm tra xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao do cơ quan BHXH thông báo. Điều chỉnh những bất hợp lý trong chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chỉ định điều trị nội trú... đảm bảo tuân thủ đúng quy định của pháp luật.

Đồng thời, các đơn vị liên quan cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, hóa chất, thiết bị y tế phục vụ công tác KCB để đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh BHYT. Các cơ sở chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, tính chính xác của chứng từ và dữ liệu chi phí KCB BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán theo đúng quy định...

UBND các phường, xã tăng cường kiểm tra công tác KCB và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tại các trạm y tế xã, phường; xử lý các tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT theo quy định của pháp luật.

Thúy Nga