Hà Nội siết chặt giám định bảo hiểm y tế, sẽ từ chối thanh toán các chi phí không hợp lý

Chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Hà Nội tiếp tục tăng

Số chi phí BHYT tăng cao

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, qua 6 tháng đầu năm 2026, trên cả nước đã có khoảng 94,45 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Tổng chi khám, chữa bệnh BHYT 6 tháng đầu năm tăng trên 11% so với cùng kỳ.

Trong đó, tỷ lệ sử dụng dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT tại một số địa phương đã vượt 50% chỉ tiêu cả năm; chi phí bình quân mỗi lượt khám, chữa bệnh tăng khoảng 11,7% so với cùng kỳ năm trước. Một số địa phương có tốc độ tăng chi cao như Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Vĩnh Long, Cà Mau, Sơn La…

Về phía BHXH TP Hà Nội cũng thẳng thắn chỉ ra thực trạng chi phí khám chữa bệnh BHYT tiếp tục gia tăng trong 7 tháng đầu năm 2026. Chỉ đạo trong cuộc họp giao ban tháng 8, Giám đốc BHXH TP Hà Nội Nguyễn Ngọc Huyến đã đề nghị tiếp tục kiểm soát chặt chẽ chi phí khám chữa bệnh BHYT; nâng cao chất lượng giám định BHYT, tăng cường phân tích dữ liệu, kịp thời phát hiện và xử lý các dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia và sử dụng quỹ BHYT an toàn, hiệu quả.

Cuối tuần trước, BHXH TP Hà Nội cũng đã tổ chức hội nghị giao ban công tác giám định BHYT 7 tháng đầu năm 2026 để quán triệt, đốc thúc và siết chặt công tác này trong những tháng cuối năm.

Tại đây, ông Nguyễn Hữu Tuyển, Trưởng phòng Chế độ BHYT – BHXH TP Hà Nội đề nghị BHXH cơ sở tập trung thực hiện đầy đủ, cụ thể 151 chuyên đề đã được lãnh đạo BHXH thành phố phê duyệt. Đối với các nội dung theo quy định pháp luật nhưng không xây dựng thành chuyên đề riêng (như công suất X-quang, siêu âm, điện tim, CT, MRI), các giám định viên phải chủ động theo dõi, có giải pháp thực hiện kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT…

Phó Giám đốc BHXH TP Hà Nội Nguyễn Thị Tám chỉ đạo về công tác giám định BHYT

Sẽ từ chối thanh toán các chi phí không hợp lý, không đúng quy định

Ông Nguyễn Hữu Tuyển lưu ý, viên chức được phân công chuyên quản cơ sở khám chữa bệnh (giám định viên, cán bộ dược, cán bộ tổng hợp) hàng tháng phải phối hợp, chủ động rà soát, so sánh chi phí khám chữa bệnh BHYT của cơ sở khám chữa bệnh so với tháng trước, cùng kỳ năm trước.

Đồng thời có trách nhiệm làm rõ chi phí tăng cao theo các văn bản cảnh báo của BHXH Thành phố, các biên bản làm việc của BHXH Thành phố với cơ sở khám chữa bệnh, thông tin cảnh báo của BHXH Việt Nam để làm rõ nguyên nhân gia tăng; yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh điều chỉnh các nội dung không hợp lý, từ chối thanh toán các chi phí không hợp lý, không đúng quy định.

Mặt khác, phải thực hiện kiểm tra bệnh nhân nội trú hàng tuần tại các bệnh viện, từ chối thanh toán các trường hợp có bệnh án nhưng không có người bệnh tại bệnh viện. Báo cáo kết quả thực hiện với lãnh đạo định kỳ hàng tháng.

Thông tin về nội dung này, bà Nguyễn Thị Tám – Phó Giám đốc BHXH TP Hà Nội nhấn mạnh, hệ thống thông tin giám định BHYT đang tiếp tục được nâng cấp để đáp ứng yêu cầu quản lý.

Cùng đó, công tác giám định BHYT đòi hỏi tính chất nghiệp vụ chuyên sâu, cần sự trao đổi kinh nghiệm về giải quyết những vướng mắc, sai sót, tham khảo những cách làm hay, hiệu quả để áp dụng nhân rộng trong toàn hệ thống. Vì thế, đội ngũ những người làm công tác giám định BHYT cần nghiên cứu kỹ các văn bản hướng dẫn, nắm bắt chính xác quy trình tiếp nhận, xử lý dữ liệu qua Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT (đặc biệt là mẫu 09), nhằm đảm bảo thực hiện nhiệm vụ theo đúng mục tiêu, yêu cầu đề ra...