Nghệ An: Kiểm soát chi chặt chẽ, chống lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

UBND tỉnh Nghệ An yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn có giải pháp kiểm soát chặt chẽ chi khám, chữa bệnh BHYT, phòng, chống lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT. Ảnh minh họa. baohiemxahoi.gov.vn

Theo đó, để đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, quản lý, sử dụng có hiệu quả Quỹ BHYT và dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT được giao năm 2026 và các năm tiếp theo, UBND tỉnh yêu cầu BHXH tỉnh chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám, chữa bệnh BHYT về các chi phí tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám, chữa bệnh cùng cấp, nhằm sử dụng Quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả.

Cùng với đó, cung cấp thông tin cảnh báo tình hình gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám, chữa bệnh cho Sở Y tế để tăng cường thực hiện giám sát, kiểm tra theo thẩm quyền và phối hợp trong quản lý, sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT; định kỳ tổng hợp các sai sót qua công tác kiểm tra, giám định, thông báo cho Sở Y tế để chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT chấn chỉnh thực hiện theo đúng quy định.

BHXH tỉnh thực hiện chế độ báo cáo UBND tỉnh theo quy định tình hình chi phí khám, chữa bệnh BHYT và sử dụng dự toán được giao; đồng thời phối hợp với Sở Y tế, cơ sở khám, chữa bệnh xử lý kịp thời các vướng mắc thuộc thẩm quyền để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.

Sở Y tế tăng cường chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện nghiêm các chỉ đạo của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT và tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Đồng thời, phối hợp với BHXH tỉnh và các cơ quan, đơn vị liên quan xây dựng kế hoạch tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT; chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh chủ động truyền thông, tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT, bảo đảm thực hiện nghiêm chính sách, pháp luật về BHYT.

UBND tỉnh cũng yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn cần có giải pháp từ nay đến cuối năm 2026 về kiểm soát chặt chẽ chi khám, chữa bệnh BHYT, phòng, chống lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Theo đó, thực hiện đúng các quy định của pháp luật về khám, chữa bệnh và các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; xây dựng, cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; đồng thời kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú, bảo đảm đúng chuyên môn, phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực của bệnh viện; sắp xếp, bố trí số giường bệnh thực tế phù hợp với quy mô, trang thiết bị và nhân lực hiện có của cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng quy định.

Bên cạnh đó, các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT cần tuân thủ quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; chủ động rà soát, kiểm tra chi phí tăng cao theo cảnh báo của cơ quan BHXH; xác định nguyên nhân, xây dựng giải pháp khắc phục gửi cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng. Tổ chức đấu thầu, mua sắm thuốc, hóa chất, thiết bị y tế theo nguyên tắc cạnh tranh, hiệu quả, tiết kiệm, đúng quy định của pháp luật; bảo đảm cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, hóa chất, thiết bị y tế phục vụ công tác khám chữa bệnh đúng chỉ định chuyên môn, không để gián đoạn ảnh hưởng đến quyền lợi hợp pháp của người bệnh BHYT.

Các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện việc phân cấp chuyên môn kỹ thuật, quy định chuyển tuyến và hướng dẫn chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định; thực hiện chuẩn hóa danh mục dùng chung và trích chuyển dữ liệu điện tử khám, chữa bệnh BHYT; chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của bản tổng hợp chi phí đề nghị thanh toán với bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người bệnh.

Cùng với đó, UBND các xã, phường tăng cường kiểm tra công tác khám, chữa bệnh và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tại các trạm y tế xã/phường; xử lý các tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo quy định của pháp luật./.