Quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục nhất định phải biết

Quy định mới về chính sách tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở được điều chỉnh tăng lên 2,53 triệu đồng/tháng, theo đó các hạn mức tính toán quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) cũng thay đổi theo.

Luật Bảo hiểm y tế 2024 đã mở rộng quyền lợi đối với người tham gia BHYT 05 năm liên tục. Theo đó, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên sẽ được hưởng quyền lợi miễn 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cho các lần khám tiếp theo trong năm nếu đáp ứng đủ các điều kiện tài chính và tuyến KCB mới.

Quyền lợi và điều kiện được áp dụng như sau:

- Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

- Khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển tuyến hoặc thuộc các trường hợp được hưởng theo quy định.

Từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở tăng lên 2.530.000 triệu đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP, do đó mức 06 lần mức tham chiếu tương ứng là: 2.530.000 × 6 = 15.180.000 đồng.

Như vậy, từ ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT 05 năm liên tục phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 15.180.000 đồng để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

Tham gia BHYT 5 năm liên tục người dân được hưởng nhiều lợi ích khi đi khám chữa bệnh. Ảnh minh họa: TL

Điều kiện hưởng chính sách bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Khoản 17 Luật Bảo hiểm Y tế 2024 quy định rõ về điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

"1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu".

Theo quy định nêu trên, Luật Bảo hiểm Y tế 2024 quy định điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi:

1. Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định dưới đây lớn hơn 06 lần mức tham chiếu.

2. Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

3. Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

- Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

- Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

4. Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

5. Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

6. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Như vậy, để được hưởng BHYT 05 năm liên tục phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến trong các trường hợp nêu tại (3) ở trên hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

Cách tra cứu thời điểm đủ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Tra cứu BHYT 5 năm liên tục trên ứng dụng VNeID

Người tham gia đăng nhập tài khoản, vào mục "Ví giấy tờ", chọn "Thẻ BHYT" để xem thời hạn sử dụng.

Tra cứu BHYT 5 năm liên tục trên ứng dụng VssID - BHXH số

Sau khi đăng nhập vào ứng dụng, chọn mục "Thẻ BHYT" để kiểm tra giá trị sử dụng, thời điểm đủ 5 năm liên tục và quyền lợi hưởng. Hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng có thể xuất trình khi đi khám chữa bệnh thay cho thẻ BHYT giấy.

Tra cứu BHYT 5 năm liên tục trên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam

Người dân truy cập vào địa chỉ website https://baohiemxahoi.gov.vn/tracuu/Pages/tra-cuu-thoi-han-su-dung-the-bhyt.aspx, chọn mục "Tra cứu giá trị sử dụng BHYT", nhập mã số BHYT, họ tên, ngày tháng năm sinh theo yêu cầu để kiểm tra thời hạn thẻ.

Tra cứu BHYT 5 năm liên tục qua Tổng đài chăm sóc khách hàng của BHXH Việt Nam

Người dân có thể gọi điện thoại tới số 1900 9068 (cước phí 1.000 đồng/phút), cung cấp mã số BHYT, họ tên và ngày sinh theo hướng dẫn để được hỗ trợ tra cứu thời hạn và quá trình tham gia BHYT.

Trong trường hợp thẻ BHYT sắp hết hạn hoặc đã hết hạn, người tham gia cần sớm thực hiện thủ tục gia hạn thẻ BHYT. Việc kiểm tra và gia hạn thẻ BHYT kịp thời giúp bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh BHYT theo quy định của người tham gia, tránh gián đoạn hoặc phát sinh chi phí khám chữa bệnh không đáng phải chi trả nếu thẻ BHYT còn hiệu lực.