Trẻ em đối mặt biến chứng nguy hiểm từ thận hư kháng thuốc

Hội chứng thận hư ở trẻ em thường được điều trị ban đầu bằng corticoid, phần lớn trẻ đáp ứng tốt. Tuy nhiên, một tỷ lệ không nhỏ tiến triển thành hội chứng thận hư kháng thuốc (SRNS) — nghĩa là không có đáp ứng sau liệu trình steroid tiêu chuẩn.

Đối với những trường hợp này, bệnh dễ tiến triển nhanh tới tổn thương cấu trúc thận, suy thận mạn và đôi khi phải ghép thận. Việc nhận diện sớm, phân loại nguyên nhân và áp dụng chiến lược điều trị chính xác là then chốt để cải thiện tiên lượng.

Theo dõi kết quả xét nghiệm máu và nước tiểu của bệnh nhi thận hư kháng thuốc. Hình minh họa.

SRNS là gì và vì sao đáng lo?

SRNS được xác định khi trẻ không đạt được "remission" (mất protein niệu) sau điều trị steroid theo phác đồ chuẩn. So với thể nhạy steroid, SRNS có nguy cơ cao bị bệnh thận mạn tiến triển, thường kèm tổn thương mô bệnh học là xơ hóa cầu thận khu trú đoạn (FSGS). Ở những trẻ khởi phát sớm (nhất là dưới 1 tuổi) hoặc có tiền sử gia đình, nguyên nhân di truyền chiếm tỷ lệ cao, trong khi ở trẻ lớn hơn, cơ chế miễn dịch bất thường hoặc yếu tố lưu hành (permeability factor) có thể đóng vai trò.

Gen, miễn dịch và các yếu tố nguy cơ khác gây bệnh thận hư kháng thuốc

Hiện nay, y học phân biệt hai nhóm lớn trong SRNS:

Nguyên nhân di truyền: Hàng chục gen liên quan đến cấu trúc màng lọc cầu thận (như NPHS1, NPHS2, WT1, INF2...) khi đột biến sẽ gây SRNS kháng điều trị miễn dịch. Nhóm này thường không đáp ứng với corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch và ít tái phát sau ghép thận nếu nguồn gốc là đột biến có tổn thương cấu trúc bẩm sinh.

Nguyên nhân miễn dịch/chu kỳ bệnh mắc phải: Ở một số trẻ, yếu tố lưu hành trong máu gây tăng tính thấm của màng lọc cầu thận — khi đó trẻ có thể đáp ứng với các liệu pháp ức chế miễn dịch hoặc liệu pháp nhắm mục tiêu. Đây cũng là nhóm hay tái phát sau ghép nếu yếu tố lưu hành còn tồn tại.

Xác định chính xác nguyên nhân có ý nghĩa quyết định trong lựa chọn điều trị. Do đó, các chuyên gia nhi khuyến nghị sàng lọc gen sớm ở trẻ khởi phát SRNS, nhất là khi bệnh khởi phát sớm, có tiền sử gia đình hoặc kèm các dấu hiệu toàn thân khác.

Khi nào sinh thiết, khi nào xét nghiệm gen?

Sinh thiết thận vẫn giữ vai trò quan trọng để xác định mô bệnh học (ví dụ FSGS, bệnh cầu thận khác), nhưng không phải lúc nào cũng cho biết nguyên nhân cơ bản. Ngày nay, tinh thần "precision medicine" khiến nhiều trung tâm xuất phát sớm việc xét nghiệm gen song song hoặc trước sinh thiết khi có nghi ngờ tổn thương di truyền. Quy trình chẩn đoán cần phối hợp lâm sàng — cận lâm sàng — giải gen để đưa ra quyết định điều trị tối ưu.

Chiến lược điều trị hiện nay

Điều trị SRNS là thách thức và thường cần phối hợp nhiều biện pháp:

Các thuốc ức chế calcineurin (CNI) như ciclosporin và tacrolimus là lựa chọn nền tảng trong SRNS không do đột biến gen. Nhiều trẻ đạt ít nhất đáp ứng một phần với CNI; tacrolimus thường được ưa chuộng do hiệu quả và hồ sơ tác dụng phụ tương đối tốt hơn ở trẻ.

Rituximab (kháng CD20) đã được sử dụng rộng rãi trong các loại hội chứng thận hư kháng trị liệu; nghiên cứu đa trung tâm cho thấy rituximab có thể mang lại đáp ứng ở một số trẻ SRNS, đặc biệt khi bệnh có thành phần miễn dịch. Tuy nhiên, không phải trẻ nào cũng đáp ứng; lợi ích kéo dài có khác biệt giữa cá thể.

Mycophenolate mofetil (MMF), cyclophosphamide, liệu pháp TPE (lọc huyết tương) hay các phương pháp điều trị khác có thể được cân nhắc tùy từng trường hợp. TPE thường được dùng khi nghi ngờ yếu tố lưu hành gây bệnh, hoặc trong tình huống tái phát nặng.

Biện pháp hỗ trợ: ức chế hệ renin-angiotensin (ACEi/ARB) giúp giảm protein niệu và bảo vệ chức năng thận; kiểm soát huyết áp, dinh dưỡng và dự phòng nhiễm khuẩn cũng rất quan trọng.

Các liệu pháp mới: thuốc nhắm mục tiêu như sparsentan (chất ức chế kép endothelin/angiotensin) đang được nghiên cứu và hứa hẹn trong FSGS; nhiều thử nghiệm lâm sàng về thuốc mới và các liệu pháp miễn dịch vẫn đang tiến hành.

Cá thể hóa điều trị: trẻ có đột biến gen sẽ không hưởng lợi từ liệu pháp ức chế miễn dịch mạnh mẽ; ngược lại, trẻ không có đột biến có thể đạt remission nếu chọn đúng thuốc ức chế miễn dịch hoặc rituximab ở thời điểm thích hợp.

Trẻ em nhập viện vì phù nặng và biến chứng do hội chứng thận hư kháng thuốc. Hình ảnh minh họa

Tiên lượng và ghép thận

SRNS thường có tiên lượng kém hơn so với thể nhạy steroid, vì nguy cơ tiến triển tới suy thận mãn cao. Ở những trẻ phải ghép thận, nguy cơ bệnh tái phát trên graft tồn tại — đặc biệt nếu nguyên nhân là yếu tố lưu hành — làm phức tạp việc quản lý sau ghép. Một số trung tâm sử dụng plasmapheresis và liệu pháp miễn dịch để kiểm soát tái phát sau ghép.

Khuyến cáo từ chuyên gia

Các bác sĩ chuyên khoa nhi khuyên phụ huynh và cơ sở y tế:

Khám sớm và chẩn đoán kịp thời: trẻ không vào remission sau liệu trình steroid chuẩn cần được chuyển tuyến và đánh giá SRNS sớm.
Làm xét nghiệm di truyền sớm nếu trẻ khởi phát sớm, có tiền sử gia đình, hoặc có dấu hiệu toàn thân; kết quả sẽ ảnh hưởng lớn đến lựa chọn điều trị.
Điều trị đa mô thức tại trung tâm chuyên khoa: SRNS cần quản lý bởi đội ngũ nhi – thận nhi có kinh nghiệm, với khả năng theo dõi thuốc ức chế miễn dịch, hỗ trợ dinh dưỡng và can thiệp sớm khi có biến chứng.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng: khi có thể, trẻ có SRNS nên được cân nhắc tham gia các thử nghiệm thuốc mới để tiếp cận liệu pháp hứa hẹn.
Hỗ trợ gia đình: bệnh kéo dài, điều trị lâu dài và rủi ro suy thận tạo áp lực tâm lý — tư vấn và hỗ trợ dài hạn cho gia đình là cần thiết.

Hội chứng thận hư kháng thuốc ở trẻ em là một thách thức lâm sàng lớn: đa nguyên nhân, đa hướng điều trị và cần sự phối hợp chặt chẽ giữa chẩn đoán phân tử, mô bệnh học và liệu pháp cá thể hóa.

Với tiến bộ xét nghiệm gen, liệu pháp miễn dịch tinh tế và các thuốc nhắm mục tiêu mới, hy vọng cải thiện tỷ lệ remission và giảm nguy cơ tiến triển suy thận ngày càng khả thi. Tuy nhiên, chìa khóa hiện nay vẫn là phát hiện sớm, điều trị đúng đối tượng và quản lý toàn diện bởi đội ngũ chuyên khoa.

Bs. Nguyễn Thanh Hà