Tự đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến: 50% mức hưởng được tính thế nào, thuốc có được thanh toán?

Người dân khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Hữu Nghị. (Ảnh: THU TRANG)

Từ ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế có thêm lựa chọn khi tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không phải nơi đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Đây là điểm mới quan trọng, giúp người có thẻ bảo hiểm y tế giảm một phần chi phí khi tự đến khám ngoại trú không đúng cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy định về chuyển người bệnh. Tuy nhiên, chính sách chỉ áp dụng tại những nhóm cơ sở y tế được pháp luật quy định, không phải tất cả bệnh viện trên toàn quốc.

50% mức hưởng không phải 50% tổng chi phí

Bà N.T.T. (75 tuổi, ở Ninh Bình) có tiền sử tăng huyết áp, không bị dị ứng thuốc hay có bệnh lý đặc biệt nào khác. Bà T. có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng 100%, đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế khác. Khi xuất hiện tình trạng đau vùng thượng vị, rối loạn tiêu hóa, bà tự đến Bệnh viện Hữu Nghị khám mà không có giấy chuyển tuyến từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

Tại đây, bà T. được bác sĩ chẩn đoán đau bụng thượng vị, theo dõi viêm dạ dày, rối loạn tiêu hóa. Người bệnh được chỉ định thực hiện các xét nghiệm và thăm dò như công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm đông cầm máu, chụp X-quang, siêu âm bụng, điện tim và nội soi dạ dày, đại tràng.

Tổng chi phí khám và thực hiện các dịch vụ được bệnh viện xác định là khoảng 4,1 triệu đồng. Do khám trái tuyến và thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thẻ bảo hiểm y tế, Quỹ bảo hiểm y tế chi trả khoảng 2,05 triệu đồng; phần còn lại người bệnh tự thanh toán. Ngoài ra, người bệnh cũng được hưởng thuốc theo quy định khám bảo hiểm y tế trái tuyến.

Trường hợp bà T. cho thấy chính sách mới đã mở rộng thêm quyền lợi cho người tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở y tế. Tuy nhiên, mức thanh toán thực tế không thể chỉ căn cứ vào cụm từ "khám trái tuyến được hưởng 50%" mà phải tính trên mức hưởng thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh và phần chi phí thuộc phạm vi được hưởng.

(Ảnh: ĐỖ THOA)

Thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Thị Kim Oanh, Phó trưởng Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu (Bệnh viện Hữu Nghị) cho biết, Bệnh viện Hữu Nghị và Bệnh viện Pháp y Tâm thần Trung ương là 2 bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội mà người bệnh có thể đến khám trái tuyến và được hưởng 50% mức hưởng thẻ bảo hiểm y tế mà không cần giấy chuyển tuyến kể từ ngày 1/7/2026.

Đây là điểm khác biệt đáng chú ý khi người bệnh lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh, bởi quyền lợi khi tự đến khám ngoại trú không giống nhau ở tất cả các cơ sở y tế.

Tuy nhiên, bác sĩ Oanh lưu ý, 50% mức hưởng thẻ bảo hiểm y tế không có nghĩa là bảo hiểm y tế thanh toán 50% tổng số tiền trên hóa đơn. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng bảo hiểm y tế của từng người và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán bảo hiểm y tế.

Bác sĩ Oanh lấy thí dụ, người bệnh có mức hưởng thẻ bảo hiểm y tế 80% thì 50% mức hưởng tương ứng với 40% chi phí thuộc phạm vi hưởng bảo hiểm y tế; người có mức hưởng 95% thì tương ứng 47,5%.

Bên cạnh đó, một số trường hợp đặc biệt theo quy định vẫn được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế, trong đó có các bệnh thuộc danh mục của Thông tư 01/2025/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, khi đáp ứng điều kiện.

Bác sĩ Oanh cũng lưu ý, điểm người bệnh cần quan tâm không chỉ là tỷ lệ thanh toán bảo hiểm y tế, mà còn là khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh phù hợp với nhu cầu.

Tại Bệnh viện Hữu Nghị, người bệnh bảo hiểm y tế đăng ký tại cơ sở khác có thể chủ động đến khám; được xác định quyền lợi bảo hiểm y tế theo từng trường hợp; đồng thời có thể lựa chọn hình thức khám theo yêu cầu nếu có nhu cầu.

Trong quá trình khám, người bệnh có thể được chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và dịch vụ kỹ thuật cần thiết cho việc chẩn đoán, điều trị. Những dịch vụ thuộc phạm vi hưởng bảo hiểm y tế được thanh toán theo quy định; các dịch vụ thực hiện thêm theo nhu cầu, không thuộc phạm vi chi trả, người bệnh tự thanh toán.

Bệnh viện đã chuẩn bị hệ thống công nghệ thông tin, kết nối dữ liệu bảo hiểm y tế và quy trình tiếp nhận, phân loại người bệnh nhằm xác định chính xác quyền lợi ngay trong quá trình khám, chữa bệnh.

Bệnh nhân đến Bệnh viện khám trái tuyến kết hợp khám sàng lọc tiêm chủng vaccine dự phòng.(Ảnh: THU TRANG)

Khám theo yêu cầu vẫn có thể được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế

Theo bác sĩ Kim Oanh, một thực tế tại Bệnh viện Hữu Nghị là người bệnh có thể lựa chọn khám chữa bệnh theo yêu cầu để chủ động hơn về thời gian, hình thức khám và bác sĩ chuyên gia, chuyên khoa.

Việc lựa chọn khám, chữa bệnh theo yêu cầu không đồng nghĩa với việc người bệnh mất quyền lợi bảo hiểm y tế. Đối với các chi phí thuộc phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, Quỹ bảo hiểm y tế vẫn thanh toán theo quy định và mức hưởng của người bệnh; phần chênh lệch do lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu, nếu có, người bệnh tự chi trả.

Ngoài ra, đối với một số bệnh, nhóm bệnh thuộc các danh mục quy định tại Thông tư 01/2025/TT-BYT, người bệnh có thể được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế khi đáp ứng điều kiện theo quy định, kể cả khi tự đến khám mà không có giấy chuyển tuyến.

"Đây là nội dung đặc biệt đáng quan tâm đối với người bệnh mắc các bệnh lý cần theo dõi, điều trị chuyên sâu. Một số bệnh có trong các danh mục này gồm bệnh Parkinson, một số biến chứng nặng của đái tháo đường, bệnh ung thư... người bệnh có thể tham khảo danh mục bệnh được hưởng 100% mức hưởng thẻ bảo hiểm y tế trong Thông tư 01/2025/TT-BYT", bác sĩ Oanh cho hay.

Như vậy, quyền lợi của người bệnh trái tuyến tại Bệnh viện Hữu Nghị không chỉ dừng ở mức 50% mức hưởng bảo hiểm y tế, mà còn phụ thuộc vào nhóm bệnh cụ thể.

Ngoài ra, trường hợp người bệnh đến khám trái tuyến và được chỉ định nhập viện, quyền lợi bảo hiểm y tế được xác định theo quy định đối với điều trị nội trú và từng trường hợp cụ thể.

Đối với các trường hợp thuộc diện được hưởng 100% mức hưởng thẻ bảo hiểm y tế theo quy định, người bệnh được thanh toán 100% mức hưởng bảo hiểm y tế đối với chi phí thuộc phạm vi được hưởng.