Vì sao chưa quyết toán hơn 7.000 tỷ đồng vượt tổng mức thanh toán bảo hiểm y tế?

Những ngày gần đây có ý kiến phản ánh, BHXH Việt Nam chưa quyết toán cho các cơ sở y tế số tiền hơn 7.000 tỷ đồng vượt tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa BHYT, khiến các bệnh viện thiếu tiền mua sắm vật tư, ảnh hưởng công tác khám, chữa bệnh. Về nội dung này, BHXH Việt Nam khẳng định, số tiền này chưa được quyết toán là do chưa đủ căn cứ pháp lý…

Số tiền vượt tổng mức thanh toán BHYT chưa được quyết toán do chưa đủ căn cứ pháp lý.

Cụ thể, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế quy định rõ “tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT”. Tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được xây dựng cho từng cơ sở khám, chữa bệnh và theo từng năm cụ thể. Cơ sở để xây dựng các chi phí dựa trên các yếu tố chính: Tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT của năm trước liền kề; cộng thêm chi phí từ các yếu tố phát sinh làm gia tăng hoặc giảm chi phí khám, chữa bệnh của năm tới.

Cũng theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, hệ số điều chỉnh giá (do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở y tế) để làm cơ sở tính chi phí tăng, giảm do Bộ Y tế thông báo (sau khi đã thống nhất với Bộ Tài chính) và được xác định căn cứ chỉ số giá của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế do Tổng cục Thống kê công bố hằng năm.

Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở y tế đã được thẩm định, nhưng không vượt tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được xác định theo tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Do đó, con số hơn 7.000 tỷ đồng vượt tổng mức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT trong 3 năm (2019, 2020, 2022) chưa được quyết toán do chưa đủ điều kiện thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Để tháo gỡ vướng mắc, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, ngày 19-10-2023 về “Sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế” (Nghị định số 75/2023/NĐ-CP).

Nghị định số 75/2023/NĐ-CP có hiệu lực thi hành từ ngày 3-12-2023 bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 1-1-2019. Quy định mới cũng giao dự toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh, thành phố.

Chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT đã được cơ quan BHXH giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế sử dụng cho người bệnh. Mức giá thanh toán tính theo các quy định hiện hành…

Như vậy, sau khi Nghị định số 75/2023/NĐ-CP được ban hành, cơ quan BHXH đã có cơ sở pháp lý để thẩm định lại, thực hiện quyết toán vượt tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong những năm vừa qua.

Hiện nay, cơ quan BHXH đang thực hiện rà soát, giám định các chi phí do cơ sở y tế đề nghị thanh toán, bảo đảm Nghị định số 75/2023/NĐ-CP được triển khai kịp thời, hiệu quả.