Gỡ điểm nghẽn khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Kỹ thuật viên Phòng khám Đa khoa Thanh Hải chụp X-quang cho bệnh nhân.

Ngay sáng sớm tại Phòng khám Đa khoa Thanh Hải đã có đông người dân đến đăng ký khám, chữa bệnh, chủ yếu là khám, chữa bệnh BHYT.

Kiểm tra sức khỏe định kỳ tại Phòng khám Đa khoa Thanh Hải, chị Lò Thị Phong, đội 4, xã Thanh Yên chia sẻ: “Tôi mắc bệnh mãn tính nên phải đi kiểm tra sức khỏe định kỳ 3 tháng một lần. Hôm nay sau khi làm thủ tục đăng ký khám chữa bệnh BHYT, tôi được nhân viên y tế hướng dẫn làm các xét nghiệm. Khám xong, tôi được bác sĩ kê đơn, cấp thuốc bảo hiểm theo đúng quy định. Tôi rất hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở đây”.

Ngay từ những ngày đầu đi vào hoạt động, Phòng khám Đa khoa Thanh Hải xác định rõ mục tiêu tập trung nâng cao chất lượng dịch vụ, lấy người bệnh làm trung tâm. Đầu tư cơ sở máy móc, trang thiết bị hiện đại nhằm phục vụ tốt nhất nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân trên địa bàn. Phòng khám đã triển khai tương đối đầy đủ danh mục kỹ thuật cơ bản và cận lâm sàng. Hệ thống chẩn đoán hình ảnh được đầu tư đồng bộ, như chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), X-quang kỹ thuật số đến siêu âm. Đây là những thiết bị vốn chỉ phổ biến ở tuyến tỉnh hoặc Trung ương, nay đã được đưa vào phục vụ ngay tại cơ sở y tế tư nhân.

Các dịch vụ thăm dò chức năng, nội soi tiêu hóa, điện tim, đo mật độ xương... cũng được triển khai, giúp bác sĩ có đầy đủ dữ liệu để chẩn đoán chính xác sức khỏe người dân. Hệ thống xét nghiệm sinh hóa, huyết học, nước tiểu tự động được thực hiện theo quy trình chuẩn, bảo đảm kết quả nhanh và tin cậy. Việc đầu tư đồng bộ thiết bị, kỹ thuật giúp người bệnh không phải chuyển tuyến, giảm chi phí đi lại, tiết kiệm thời gian. Riêng trong năm 2025, Phòng khám Đa khoa Thanh Hải thực hiện trên 60.000 lượt khám, chữa bệnh; trong đó có tới 56.595 lượt khám, chữa bệnh BHYT. Kết quả đó cho thấy người dân tin tưởng lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân ngày càng tăng.

Bác sĩ Mai Thị Thảo, Giám đốc Phòng khám Đa khoa Thanh Hải cho biết: Những năm qua, đơn vị luôn chủ động đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, kỹ thuật hiện đại, nhằm đáp ứng tốt nhu cầu khám, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu của người dân. Tuy nhiên hiện nay, cơ chế thanh toán BHYT còn nhiều điểm chưa thống nhất, chưa phù hợp với thực tế hoạt động của các cơ sở y tế tư nhân”.

Một trong những bất cập là sự chưa thống nhất trong áp dụng quy định pháp luật. Đơn cử như phát sinh vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với trường hợp bác sĩ có bằng chuyên khoa I răng hàm mặt nhưng thực hiện khám, chữa bệnh đa khoa. Dù xuất phát từ thực tế đào tạo bác sĩ đa khoa sau đó học chuyên sâu, song khi cấp lại chứng chỉ hành nghề lại chỉ ghi phạm vi chuyên khoa, dẫn đến cách hiểu khác nhau giữa cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm. Dẫn tới nhiều dịch vụ đã thực hiện nhưng vẫn chưa được thanh toán, với tổng số tiền vướng mắc năm 2025 lên tới 727,9 triệu đồng tại một số đơn vị.

Một vướng mắc khác là quy định thanh toán chi phí giường bệnh nội trú. Theo Thông tư số 22/2023/TT-BYT, việc thanh toán được tính theo quý, dựa trên công suất sử dụng giường. Tuy nhiên, thực tế giám định tại địa phương lại áp dụng theo từng ngày, từng khoa. Điều này dẫn đến tình trạng có ngày số bệnh nhân vượt giường kế hoạch của khoa thì phần vượt không được thanh toán, dù tổng thể cả bệnh viện trong quý không vượt công suất. Chỉ riêng nội dung này, tổng số tiền chưa được thanh toán trong năm 2024 và 2025 lên tới 4,88 tỷ đồng.

Ngoài ra, tình trạng vượt dự toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đang tạo áp lực lớn với cơ sở y tế. Theo tổng hợp, số chi phí vượt dự toán chưa được giải quyết giai đoạn 2023 - 2024 lên tới 13,9 tỷ đồng. Nguyên nhân chủ yếu do số lượt khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tăng dẫn đến làm tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT; tăng giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT. Một số đơn vị được nâng hạng bệnh viện từ hạng III lên hạng II; từ tháng 11/2023 giá dịch vụ khám chữa bệnh thực hiện theo Thông tư 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 của Bộ Y tế.

Thời gian tới các cơ sở y tế đề nghị cơ quan chức năng, bộ, ngành Trung ương xem xét sửa đổi nội dung quy định điều chỉnh giường bệnh nội trú tại khoản 3, Điều 67 Nghị định số 96/2023/NĐ-CP, đảm bảo phù hợp với điều kiện thực tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc, đảm bảo số giường vượt trên 10% giường bệnh được ghi trong giấy phép hoạt động vẫn được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo tỷ lệ phù hợp, đảm bảo quyền lợi cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người bệnh tham gia BHYT. Sớm có văn bản hướng dẫn thống nhất về phạm vi hành nghề của bác sĩ sau đào tạo chuyên khoa, làm căn cứ thanh toán BHYT. Đồng thời, có hướng dẫn tạm thời đối với các khoản chi phí đang vướng mắc, tránh tình trạng tồn đọng kéo dài gây khó khăn cho hoạt động của cơ sở y tế.

Anh Nguyễn