Quỹ bảo hiểm y tế: 'Hoa hồng' tiền tỷ từ những hồ sơ khống

Kẽ hở từ những hồ sơ bệnh án...

Theo Vụ BHYT (Bộ Y tế), dự thảo thông tư về danh mục thuốc được quỹ BHYT thanh toán bổ sung 84 loại thuốc mới, trong đó có 30 thuốc điều trị ung thư, gồm thuốc điều trị đích và thuốc điều trị miễn dịch. Ngày 02/11, lý giải việc người tham gia BHYT được hưởng mức chi trả 100% nhưng vẫn phải trả thêm tiền, BHXH Việt Nam cho biết chi phí khám, chữa bệnh BHYT đề nghị thanh toán trong 9 tháng đã tăng 13.703 tỷ đồng. Quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóng của người tham gia, người sử dụng lao động và ngân sách nhà nước, do đó, việc nâng mức chi trả cho một nhóm thuốc cần phải tính toán nguồn kinh phí bù đắp.

Cũng trong 9 tháng, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán, thu hồi về quỹ hơn 183,5 tỷ đồng do không đủ điều kiện thanh toán; đồng thời chuyển 21 hồ sơ kiến nghị khởi tố sang cơ quan điều tra, gồm 9 vụ gian lận BHYT, 3 vụ có cả hành vi gian lận BHXH và BHYT, cùng 9 vụ trốn đóng BHXH. Tại phiên thảo luận tổ ngày 21/10 về dự án luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Luật Dược và Luật BHYT, Thủ tướng Chính phủ Lê Minh Hưng cho biết công tác thanh tra, kiểm tra, điều tra đã chỉ ra nhiều lỗ hổng khiến chi phí thuốc và thiết bị y tế bị đẩy lên rất cao, làm gia tăng gánh nặng cho người bệnh, đồng thời buộc ngân sách nhà nước và quỹ BHYT phải thanh toán những khoản chi phí lớn hơn.

Người bệnh làm thủ tục khám tại một bệnh viện ở TPHCM

Tại TPHCM, nơi quỹ BHYT đã chi 23.910 tỷ đồng cho khám, chữa bệnh trong 8 tháng đầu năm, BHXH thành phố cho biết chi phí xét nghiệm tăng 21,9%, chẩn đoán hình ảnh tăng 17,4%, trong khi số lượt khám chỉ tăng 7,2%. Cơ quan này đánh giá đây là biểu hiện của tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức. BHXH TPHCM cũng thừa nhận tỷ lệ giám định viên so với số lượng hồ sơ còn quá thấp, khiến công tác kiểm soát chủ yếu dựa vào hệ thống giám định tự động. Trong tháng 9, cơ quan này đã phối hợp với Sở Y tế tổ chức kiểm tra đột xuất các cơ sở có số lượng người bệnh và chi phí khám, chữa bệnh tăng liên tục.

Ở khâu lập hồ sơ, ngày 05/8, Cơ quan Cảnh sát điều tra (CSĐT) Công an tỉnh Đắk Lắk đã khởi tố 7 bị can trong vụ án "Tham ô tài sản" xảy ra tại Trạm Y tế phường 8, TP Tuy Hòa, tỉnh Phú Yên cũ (nay thuộc tỉnh Đắk Lắk). Kết quả điều tra ban đầu xác định, trong hai năm 2021–2022, các bị can đã sử dụng thông tin từ 60 thẻ BHYT của người thân để lập khống hồ sơ bệnh nhân, kê và cấp phát khống 3.539 lượt đơn thuốc, qua đó chiếm đoạt số thuốc có trị giá hơn 614 triệu đồng. Vụ án hiện đang được tiếp tục điều tra.

Tại An Giang, Kết luận thanh tra số 14/KL-TT ngày 06/7/2026 của Thanh tra tỉnh xác định BHXH tỉnh Kiên Giang (trước sáp nhập) đã ký lại hai phụ lục hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với Bệnh viện Đa khoa tư nhân Bình An sau khi đoàn kiểm tra của BHXH Việt Nam phát hiện sai phạm. Hai phụ lục được ký vào tháng 10/2023 nhưng lại ghi lùi ngày về 06/01/2022 và 05/01/2023. Theo Thanh tra tỉnh, việc này có dấu hiệu hợp thức hóa hồ sơ nhằm được thanh toán hơn 9,9 tỷ đồng chi phí khám ngoại trú vào ngày nghỉ, ngày lễ; đồng thời nhận định "hành vi này có dấu hiệu tội phạm". Vụ việc được kiến nghị chuyển cơ quan điều tra. Lãnh đạo BHXH Kiên Giang giai đoạn 2023–2025 bị đề nghị kiểm điểm trách nhiệm, trong khi bệnh viện phải hoàn trả quỹ BHYT hơn 2,2 tỷ đồng.

Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Đắk Lắk công bố quyết định khởi tố trong vụ lập khống hồ sơ bệnh nhân để chiếm đoạt thuốc BHYT

...Đến những hợp đồng thanh toán

Ở khâu mua thuốc, 23 bị cáo đã bị đưa ra xét xử trong vụ án xảy ra tại Công ty cổ phần Y dược LanQ, Công ty cổ phần Dược Sơn Lâm và nhiều cơ sở y tế. Trong bản án sơ thẩm ngày 03/02, TAND TP Hà Nội đánh giá đây là vụ án đưa, nhận hối lộ đặc biệt nghiêm trọng trong lĩnh vực mua bán thuốc BHYT. Ngày 15/6, Tòa phúc thẩm TAND Tối cao tại Hà Nội đã tuyên án phúc thẩm.

Theo hồ sơ vụ án, để thuận lợi trong việc cung cấp dược liệu, vị thuốc vào các bệnh viện, Phạm Văn Cách, cựu Chủ tịch HĐQT Công ty Sơn Lâm, đã chi 71 tỷ đồng cho những người có thẩm quyền tại 13 bệnh viện y dược cổ truyền và trung tâm y tế trên cả nước, với mức "hoa hồng" từ 5% đến 25% giá trị hợp đồng. Tại tòa, bị cáo Cách khai việc chi tiền nhằm được thanh toán nhanh, tránh tình trạng thuốc bị trả lại; đồng thời khẳng định khoản tiền này được trích từ lợi nhuận, "không có chuyện nâng khống giá”.

Người nhận số tiền lớn nhất là Huỳnh Nguyễn Lộc, cựu Viện trưởng Viện Y dược học dân tộc TPHCM. Tòa xác định, với vai trò là người có thẩm quyền quyết định việc ký kết và thực hiện hợp đồng mua thuốc phục vụ khám, chữa bệnh BHYT tại viện, Lộc đã nhận hối lộ hơn 47 tỷ đồng. Từ mức án 14 năm tù ở cấp sơ thẩm, Lộc được giảm xuống còn 11 năm 6 tháng tù tại phiên phúc thẩm sau khi gia đình khắc phục toàn bộ hậu quả.

Các bị cáo trong vụ án xảy ra tại Công ty LanQ, Công ty Sơn Lâm và nhiều cơ sở y tế tại phiên tòa sơ thẩm của TAND TP Hà Nội

Tại Bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Tây Ninh, theo lời khai trước tòa của Lê Văn Tình, cựu Phó Giám đốc Công ty Sơn Lâm, bà Đinh Thị Mộng Thanh, khi đó là Phó Giám đốc phụ trách bệnh viện, đã hỏi "hoa hồng thế nào?" trước khi ký hợp đồng. Sau đó, bà Thanh đề nghị doanh nghiệp chuyển riêng cho mình 20%, đồng thời chi thêm 17% cho bệnh viện. Tổng số tiền doanh nghiệp đã chi là hơn 4,1 tỷ đồng. Bà Thanh bị tòa sơ thẩm tuyên phạt 8 năm 6 tháng tù.

Nhánh còn lại của vụ án liên quan trực tiếp đến quỹ BHYT. Công ty LanQ, chủ một bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tại tỉnh Bắc Giang (cũ), ký hợp đồng mua thuốc với Sơn Lâm nhưng trên thực tế lại mua phần lớn số thuốc từ một doanh nghiệp khác với giá thấp hơn. Trong khi đó, Sơn Lâm xuất hóa đơn khống để hợp thức hóa đầu vào. LanQ được BHXH tỉnh Bắc Giang (cũ) thanh toán hơn 40 tỷ đồng, cùng với khoản tiền người bệnh đồng chi trả. Sau khi trừ chi phí mua thuốc và thuế, Tổng Giám đốc Nguyễn Mạnh Quyền cùng các đồng phạm đã chiếm đoạt hơn 18 tỷ đồng.

Để được giải ngân kinh phí tạm ứng khám, chữa bệnh thuận lợi, Quyền chỉ đạo kế toán trưởng nhiều lần mang tiền, tổng cộng 700 triệu đồng, đến phòng làm việc của ông Thân Đức Lại, khi đó là Giám đốc BHXH tỉnh Bắc Giang. Ông Lại là người ký ủy nhiệm chi tiền tạm ứng cho các cơ sở y tế trong tỉnh. Đổi lại, LanQ được giải ngân sớm và tạm ứng vượt mức quy định. Ông Lại bị tòa sơ thẩm tuyên phạt 4 năm 6 tháng tù về tội "Nhận hối lộ".

Ở chiều tiền đóng vào quỹ, theo văn bản chỉ đạo thu hồi nợ của UBND TPHCM, tính đến cuối tháng 7/2026, thành phố có 135.660 đơn vị chậm đóng BHXH, BHYT và bảo hiểm thất nghiệp, với tổng số tiền lên đến 7.495,70 tỷ đồng. Công an TPHCM được giao phối hợp với cơ quan BHXH lập hồ sơ, đề nghị khởi tố đối với những trường hợp có dấu hiệu tội phạm.

Đối với doanh nghiệp đã khấu trừ tiền bảo hiểm của người lao động nhưng không nộp vào quỹ, Điều 216 Bộ luật Hình sự (BLHS) quy định hành vi "không đóng số tiền bảo hiểm đã thu hoặc đã khấu trừ của người lao động" thuộc khung hình phạt nặng hơn, với mức cao nhất lên đến 7 năm tù; pháp nhân thương mại có thể bị phạt tiền đến 3 tỷ đồng.

Trong bối cảnh quỹ BHYT đang được đề xuất gánh thêm chi phí cho những loại thuốc đắt tiền, mỗi khoản tiền bị chiếm đoạt, chi sai hoặc bị doanh nghiệp chiếm dụng đều là nguồn lực lẽ ra phải được sử dụng để bảo vệ quyền lợi của người bệnh và người lao động. Công văn số 6065/VKSTC-V3 ngày 20/10/2026 của Viện KSND Tối cao yêu cầu Viện kiểm sát các cấp bảo đảm mọi hành vi có dấu hiệu tội phạm trong lĩnh vực này "được phát hiện, xử lý kịp thời, nghiêm minh, đúng pháp luật". Người tham gia BHYT, BHXH có thể chủ động kiểm tra quá trình đóng bảo hiểm và lịch sử khám, chữa bệnh trên ứng dụng VssID. Khi phát hiện tiền đóng bị thiếu hoặc xuất hiện lượt khám, chữa bệnh mà mình không thực hiện, cần kịp thời thông báo cho cơ quan BHXH hoặc cơ quan Công an gần nhất.